INTRODUZIONE
L’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS), da alcuni anni, definisce con il termine di Human Mobile Population, gli immigrati,
i rifugiati, i richiedenti asilo, gli esuli, i lavoratori
in transito, i viaggiatori, i turisti, cioè le persone che,
a vario titolo, si spostano da un Paese all’altro. Secondo
i dati dell’OMS, solo nel 1999 sono state oltre 900 milioni
le persone che almeno una volta sono uscite dai propri confini
nazionali. In particolare gli emigranti in cerca di lavoro
sono stati 135 milioni. Un serbatoio di disperazione in
crescita: negli anni Ottanta erano 70 milioni.
È stato affermato che la mobilità è il sale del progresso. In passato
si credeva che a spostarsi fossero le idee, mentre le persone
rimanevano dov’erano. Oggi è ormai chiaro a tutti che le
idee camminano sulle gambe degli uomini.
Tra 60 e 70 mila anni fa, l’Homo sapiens aveva già raggiunto un livello
di capacità tecnica tale da adattarsi a vivere in ambienti
e regioni molto diverse. Mano a mano che una popolazione
cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione,
nasceva la spinta a muoversi alla ricerca di spazi vuoti.
La mobilità delle popolazioni ha da sempre caratterizzato tutta
la storia dell’uomo, dal suo apparire sino ad oggi ed ha
rimescolato costantemente la geografia umana e sanitaria
del pianeta.
La realtà dell’immigrazione ha interessato
solo da pochi anni l’Italia che, attualmente, dopo la Germania,
la Francia e la Gran Bretagna, rappresenta il quarto Paese
dell’Unione Europea per la consistenza numerica degli immigrati
che ospita, con un’incidenza del 2,5% sulla popolazione
residente, mentre la media nell’Unione Europea è del 5,1%.
L'Italia tra emigrazione ed immigrazione
Nel 1970, i principali
Paesi esportatori di manodopera in direzione dei 6 principali
Paesi importatori (Germania, Francia, Svezia, Belgio, Svizzera
e Austria) erano l'Italia con 820.000 persone, la Turchia
con 770.000, la Jugoslavia con 540.000, l'Algeria con 390.000
e la Spagna con 320.000.
Dopo la chiusura delle frontiere nei principali
paesi di accoglienza dell’Europa occidentale, la popolazione
straniera continuò a crescere per incremento naturale, per
i ricongiungimenti familiari e per il protrarsi dell’afflusso
di lavoratori stranieri entrati per vie diverse.
Gli italiani attualmente
emigrati all’estero sono oltre 4 milioni, ripartiti per
il 56,2% in Europa, l’8,8% in Nord America, il 29,5% in
America Latina, il 3,1% in Oceania e solo l’1,7% in Africa.
Secondo i dati diffusi
dal Ministero degli Affari Esteri relativi a ottobre 2000,
gli italiani emigrati in Europa occidentale erano 2.207.638,
per i tre quarti concentrati nei paesi dell’Unione Europea. Rispetto a tutti gli immigrati originari dei paesi dell’Unione Europea,
gli italiani rappresentano un quarto del totale. In Germania
superano il 36%, in Belgio il 42%, in Svizzera sono quasi
la metà (45,35%) di tutta l’immigrazione comunitaria. Le
più consistenti comunità di italiani sono insediate in Germania
(688.120 italiani), Svizzera
(587.790), Francia (377.777), Belgio (286.797)
e Regno Unito (152.512).
Per gli altri continenti le
stime del Ministero degli Affari Esteri indicano i seguenti
valori:
¨ Nord
America 346.440 persone,
per circa il 62% negli Stati Uniti (214.677)
e la restante parte in Canada (131.793);
¨ America
latina 1.161.197 persone,
presenti soprattutto in Argentina (570.055)
e in Brasile (306.721);
¨ Africa 68.071 persone, per oltre la metà (38.537) concentrate in Sudafrica;
¨ Oceania 121.082, quasi tutti in Australia;
¨ Asia 26.191.
Il nostro paese ha
vissuto per oltre un secolo l'esperienza delle emigrazioni,
con tutte le conseguenze culturali, politiche e sanitarie
che comportava. Dalla metà degli anni settanta si è invertito
il flusso emigratorio dell'Italia e le immigrazioni sono
diventate sempre più consistenti, assumendo negli anni successivi
un carattere permanente e strutturale.
Il diritto alla salute
L'articolo 32 della
Costituzione italiana afferma: La
Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo
e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti. L'articolo 3 sottolinea che inoltre
che tutti i cittadini
hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge,
senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione,
di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali.
A livello internazionale il diritto alla
tutela della salute è garantito dalla Dichiarazione Universale
dei diritti dell'uomo, approvata il 10 dicembre 1948 a New
York dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite. L'articolo
25, 1° e 2° comma, che ci deve far riflettere molto: Ogni
individuo ha diritto a un tenore di vita sufficiente a garantire
la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con
particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione,
alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; e ha diritto
alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità,
vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei
mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla
sua volontà.
Quanti sono gli immigrati in Europa e in Italia?
In Europa a partire
dal 1993 sono diminuiti i flussi immigratori regolari e
le richieste d'asilo, mentre sono andati aumentando i ricongiungimenti
familiari, le migrazioni temporanee ed irregolari. Rispetto
alla metà degli anni '80 gli immigrati sono aumentati in
tutti gli Stati europei ad eccezione della Francia, per
i noti processi di naturalizzazione in atto in questo Paese.
Al 1 gennaio 1999 l'Unione Europea contava 19.170.163 stranieri
che rappresentavano il 5,1% della popolazione residente
(375.041.863 abitanti). L'incidenza dei soli immigrati extracomunitari
era del 3,5%.
Nel contesto
dell'immigrazione europea, al 1 gennaio 1999, per valori
assoluti il primo Paese con il maggior numero di stranieri
era la Germania, con 7.365.833 immigrati, seguita dalla
Francia con 3.970.786 e dal Regno unito con 2.120.600. Al
quarto posto si collocava l'Italia con 1.250.214 persone
immigrate.
Confrontando la presenza
immigrata con altri grandi paesi di immigrazione, si può
osservare che gli immigrati, rispetto alla popolazione residente,
sono:
* il 21.1%
in Australia (3.908.000);
* il 19%
in Svizzera (1.340.800);
* il 17,4%
in Canada (4.971.000);
* il 12%
negli Stati Uniti d'America (23.600.000).
Gli stranieri regolarmente soggiornanti si attestano ormai sul milione
e 700 mila persone con una incidenza del 2,9% sulla popolazione
residente (l’incidenza media nell’unione Europea è del 5,1%).
Tra i nuovi arrivi a titolo stabile e coloro che hanno lasciato il Paese, la popolazione
immigrata è aumentata di 138.000 unità passando da 1.250.000
dello scorso anno a 1.388.000 persone.
L’archivio
del Ministero dell’Interno ha una portata parziale poiché
non registra tutti gli stranieri presenti regolarmente in
Italia ma solo quelli intestatari a titolo personale di
un permesso di soggiorno. Solitamente i minori sfuggono
al sistema di rilevazione in quanto inseriti nell’autorizzazione
al soggiorno rilasciata al capofamiglia: ne diventano essi
stessi titolari solo quando entrano a motivo d’adozione
o di affidamento, o comunque non accompagnati dai genitori,
oppure quando, già residenti in Italia, chiedono il rilascio
del permesso di soggiorno per poter ottenere il libretto
del lavoro al compimento del 14° anno di età.
Gli stranieri registrati dal Ministero dell’Interno al 31 dicembre
2000, compresi quelli dell’Unione Europea, sono risultati
1.388.000, mentre nell’anno precedente erano 1.252.000.
Per arrivare a una stima complessiva di tutti gli stranieri soggiornanti
regolarmente in Italia bisogna, però, maggiorare questo
numero di almeno il 21,5% per includervi sia i minori non
registrati, per i motivi prima richiamati, sia coloro il
cui permesso di soggiorno (concesso ex novo o rinnovato)
ancora non é stato registrato per ritardi burocratici. Questa
maggiorazione è stata proposta dall’ISTAT sui dati relativi
all’anno 1999, ed applicando questa variazione si ottiene
un totale di 1.687.000 persone.
LA PROVENIENZA CONTINENTALE DEGLI STRANIERI
L’insieme degli stranieri soggiornanti,
regolarmente registrati in Italia al gennaio 2001, risulta
così ripartito per aree di provenienza:
| Area
di provenienza |
Maschi
VA |
Femmine
VA |
Maschi Femmine
% |
Totale
VA % |
| Europa
di
cui Unione Europea
di
cui Est europeo |
278.108 278.459
61.113 90.686
206.264 174.198 |
50,0 50,0
40,3 59,7
54,2 45,8 |
556.567 40,1
151.799 10,9
380.462 27,4 |
| Africa
di
cui Nord Africa |
267.664 117.966
186.550 65.560 |
30,6
74,0 26,0 |
385.630 27,8
252.110 18,2 |
America
di
cui America Latina |
51.831 113.111
33.784 81.035 |
31,4 68,6
29,4 70,6 |
164.942 11,9
114.819 8,3 |
Asia
di
cui E.O. |
153.186 124.458
61.515 81.051 |
55,2 19,1
123.453 9,9 |
277.644 20,0
142.566 10,3 |
Oceania |
1.127 1.392 |
44,7 55,3 |
2.519 0,2 |
Apolidi |
508 343 |
59,7 40,3 |
851 0,1 |
TOTALE |
752.424 635.729 |
54,2 45,8 |
1.388.153 100,0 |
PAESI DI PROVENIENZA
L’effetto
congiunto delle regolarizzazioni e dei nuovi arrivi ha prodotto notevoli cambiamenti nella graduatoria
dei primi paesi di immigrazione. Subito dopo la triade costituita dal Marocco, dall’Albania
e la Romania, si collocano le Filippine, la Cina, la
Tunisia, la Jugoslavia e il Senegal si avvantaggiano nella
graduatoria.
Paese Valore
Assoluto variazione rispetto al 1999 |
1. Marocco 159.599 (+13.108) |
2 .Albania 142.066 (+26.311) |
3. Romania 68.929 (+17.309) |
4. Filippine 65.353 (+4.391) |
5. Cina 60.075 (+12.967) |
6. Usa 47.418 (-150) |
7. Tunisia 45.680 (+1.636) |
8. Iugoslavia 40.039 (-14.659) |
9. Senegal 38.982 (+1.569) |
10. Germania 37.269 (+1.897). |
PREVALENZA DELLE REGIONI DEL NORD E DEL
CENTRO SCELTE COME AREE DI INSEDIAMENTO:
L’insediamento territoriale è caratterizzato
da una più forte capacità di attrazione delle regioni del
Nord Ovest, del Centro e poi del Nord Est:
|
Stranieri sogg. 1.1.2001
v.a. % area |
Stima %
su popol. |
Aumento 1999 |
Var 1999/2000 |
Nord Ovest |
433.497 31,2 |
526.699 3,5 |
56.293 |
33,0
41,8
39,0
23,6
8,3
34,4 |
Nord Est |
327.801 23,6 |
398.728 3,8 |
57.461 |
Centro |
422.483 30,5 |
513.317 4,6 |
64.766 |
Sud |
143.121 10,3 |
173.892 1,2 |
28.089 |
Isole |
61.251 4,4 |
74.420 1,1 |
12.150 |
Italia |
1.388.153 100,0 |
1.686.606 100,0 |
218.759 |
Le
regioni che accolgono una quota di almeno il 5% rispetto
al totale degli immigrati non comunitari, sono le seguenti:
|
Stima
totale 1998 (maggiorato
del 19%) |
1999
senzamaggiorazione |
% |
Stima
totale 1999
(maggiorato
del 19%) |
Aumento
%
1999/98 |
Lombardia |
270.943 21,0 |
265.883 |
21,2 |
316.400 |
16,8 |
Lazio |
241.243 16,9 |
221.182 |
17,7 |
263.207 |
9,1 |
Veneto |
108.656 10,1 |
120.515 |
9,6 |
143.413 |
32,0 |
Emilia Romagna |
100.510 8,3 |
100.883 |
8,1 |
120.051 |
19,4 |
Toscana |
71.584 7,4 |
92.627 |
7,4 |
110.226 |
54,0 |
Piemonte |
84.395 6,4 |
79.069 |
6,3 |
94.092 |
11,5 |
Campania |
63.794 5,3 |
63.360 |
5,1 |
75.398 |
18,2 |
Sicilia |
56.221 4,8 |
56.736 |
4,5 |
67.516 |
20,1 |
ITALIA |
1.250.214 00,0 |
1.251.994 |
100,0 |
1.490.000 |
19,2 |
MOTIVI DEL SOGGIORNO
Nove
stranieri su dieci sono presenti per lavoro o motivi familiari.
E’ possibile confrontare la struttura dei permessi di soggiorno
degli extracomunitari registrati al 31 dicembre 1998 (891.416)
con quelli registrati al 31 dicembre 1999 (1.106.207). Entrambi
i dati, rilevati alla fine di ciascun anno, sono sottovalutati
perché andrebbero inseriti i permessi concessi ex novo o
rinnovati, ma non ancora registrati nell’archivio centralizzato
del Ministero.
|
1998
V.A.
senza
maggiorazione |
% |
1999
senza
maggiorazione |
% |
Aumento
1998-99 % |
- lavoro dipendente |
517.005 |
58,0 |
632.907 |
57,2 |
22,4 |
- lavoro autonomo |
34.421 |
3,9 |
58.292 |
5,3 |
69,3 |
- famiglia |
222.985 |
25,0 |
278.163 |
25,1 |
24,7 |
- asilo/richiesta asilo |
6.153 |
0,7 |
5.349 |
0,5 |
-13,1 |
- studio |
20.830 |
2,3 |
22.097 |
2,0 |
6,1 |
- turismo |
8.459 |
0,9 |
9.244 |
0,8 |
9,3 |
- motivi religiosi |
40.268 |
4,5 |
40.584 |
3,7 |
0,1 |
- residenza elettiva |
16.453 |
1,8 |
16.672 |
1,5 |
1,3 |
LE RELIGIONI DEGLI IMMIGRATI
Prendendo
come base di calcolo il 1 gennaio 2000, 1.490.000 stranieri
regolari e utilizzando le percentuali dell’appartenenza
religiosa riscontrata nei paesi d’origine si perviene a
questa mappa delle diverse religioni:
Stima
Migrantes |
Fine 1998 % |
Stima totale.
|
Fine 1999 |
Stima totale 1999
|
Cattolici |
29,0 |
363.000 |
27,4 |
407.000 |
Altri cristiani |
21,9 |
274.000 |
22,1 |
328.000 |
Musulmani |
34,9 |
436.000 |
36,5 |
544.000 |
Ebrei |
0,3 |
4.000 |
0,3 |
5.000 |
Religioni orientali |
6,6 |
83.000 |
6,5 |
96.000 |
Religioni tradizionali |
1,4 |
18.000 |
1,4 |
22.000 |
Altri/non classificati
Totale |
5,9
100,0 |
72.000
1.250.000 |
5,9
100,0 |
88.000
1.490.000 |
Tutti
i gruppi religiosi sono aumentati numericamente: i cristiani
(cattolici, ortodossi e protestanti) di circa 100.000 unità
e altrettanto i musulmani; per gli altri gruppi l’aumento
è più contenuto. I musulmani sono aumentati anche percentualmente
(quasi due punti) rispetto allo scorso anno e costituiscono
un terzo del totale. A questo aumento ha certamente influito
il provvedimento di regolarizzazione del 1998, in quanto
ai primi posti per numero di prenotazioni risultano gruppi
nazionali a prevalenza musulmana (Albania, Marocco, Senegal,
Bangladesh, Pakistan, Tunisia, Egitto, Algeria).
I
cristiani nel loro complesso sfiorano, comunque, la maggioranza
assoluta (735.000 persone) con questa ripartizione interna
ogni 10 presenze: 6 cattolici, 2 protestanti e almeno 2
ortodossi
Il numero
dei rifugiati
I permessi concessi a rifugiati e richiedenti asilo nel
nostro paese, nel 1997, sono stati nell'insieme 348 su un
totale di 1.858 domande presentate. Questo valore numerico
così contenuto rispetto ai circa 23 milioni di rifugiati
e categorie assimilate diffusi nel mondo, indica la difficoltà
ad acquisire nel nostro Paese una cultura dell'accoglienza.
Nel 1998 sono state 7.674 le richieste di asilo pervenute
alla Commissione Centrale per il riconoscimento dello Status
di rifugiato. Questo incremento è dovuto alle drammatiche
vicende che hanno coinvolto la Jugoslavia e i Curdi iracheni.
In Germania nello stesso periodo le richieste hanno raggiunto
la cifra di 100.000. Lo status di rifugiato è stato riconosciuto
nel 13,4% dei casi (1045), mentre è stato negato nel 32,3%
dei casi. Le domande in attesa di esame sono ancora 3.493,
più del 45%.
La presenza
di immigrati anziani
Del tutto recentemente e in modo silenzioso ma costante,
si osserva un aumento della componente anziana degli stranieri
che vivono nel nostro Paese. In particolare dopo le ultime
sanatorie seguite al decreto 489 del 1995 e alla legge 40/98 che hanno permesso
e facilitato i ricongiungimenti familiari, la quota di stranieri
di età superiore ai 61 anni, raggiunge sull'intero territorio
nazionale il 7,7 per cento, per un totale al 1 gennaio 1999
di 96.815 persone. Con punte che arrivano a 33.260 nel Lazio
e 19.312 in Lombardia.
Gli anziani presentano in gran parte, patologie cronico-recidevanti
come diabete mellito, bronchite cronica, insufficienza cardiovascolare,
artrosi diffusa, iniziali forme di Parkinson, dermatiti
croniche, disturbi gastroenterici. Queste patologie sono
proprio quelle che presentano le maggiori difficoltà per
essere curate in ambiente ospedaliero. Inoltre sono più
forti, in questi pazienti, i disturbi di ordine psichico
e culturale, a causa del profondo sradicamento che vivono,
unito al disagio culturale di perdere le proprie radici.
L'arrivo di immigrati anziani rappresenta sicuramente un
problema di ordine sociosanitario e culturale che dovrà
essere affrontato in modo serio da tutte le forze politiche,
sociali e culturali. Ma la presenza di queste persone costituisce,
con altrettanta evidenza, una ricchezza culturale ed un
patrimonio per tutti noi, se saremo capaci di accoglierlo
ed elaborarlo.
Migrazioni
e salute
Le migrazioni sono fonte di stress e di pericoli per la
salute, perché comportano una nuova organizzazione della
vita con un conseguente totale sradicamento dall'ambiente
di origine, dalle proprie sicurezze. Per tale motivo la
tutela della salute dei migranti assume un'importanza strategica,
anche nell'ottica di una salvaguardia della salute di tutte
le persone a rischio di emarginazione.
Il problema della medicina dell'emigrazione consiste nel
dover assistere persone le cui condizioni sociosanitarie
si stanno trasformando socialmente e culturalmente. Per
quanto riguarda il rapporto tra malattie, sintomi, cultura
e affinità etniche, non si sono mai osservate evidenti correlazioni
tra specifiche patologie e determinati popoli o etnie.
Questi pazienti presentano un atteggiamento assai diverso
dinanzi all'esperienza della malattia, del dolore, della
sofferenza e della morte. La diversa percezione dei sintomi
in rapporto alle differenti culture di provenienza è valida
per tutte le popolazioni. Bisogna tenere conto che spesso
gli immigrati usano delle metafore somatiche come la via
più breve e facile all'espressione di emozioni e sentimenti
altrimenti non comunicabili. Molto spesso accusano sintomi
di tipo cenestopatico (cefalea, disturbi digestivi, dolori
vaghi e diffusi, prurito, bruciori alla minzione, preoccupazioni
sulla propria salute fisica), senza che vi siano riscontri
somatici. Il processo di cambiamento cui deve fare fronte
l'immigrato richiede una continua messa in crisi della propria
identità storica o culturale. Si dirà che l'immigrato sa
in anticipo che gli verrà richiesto un adattamento a situazioni
completamente diverse e che questo comporterà un prezzo
gravoso; non è tuttavia pensabile che l'anticipazione di
una sofferenza sia sufficiente per eliminarla. È necessario
che noi medici, che nell'incontro con pazienti provenienti
da culture diverse corriamo spesso il rischio di fermarci
al semplice ascolto delle metafore somatiche, diveniamo
capaci di recepire, dall'insieme del loro costrutto, il
senso profondo dei loro tentativi di recupero di una identità
nuova (Frighi, 1990).
Casistica
dell'istituto San Gallicano (IRCCS)
Dal primo gennaio 1985, presso l'Istituto Scientifico S.
Gallicano di Roma, è stato aperto un Servizio di Medicina
Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia
Tropicale che ha rappresentato per molti anni l'unico punto
di riferimento pubblico per la cura, l'assistenza, la ricerca
clinico-epidemiologica, sociale ed antropologica nei confronti
della popolazione immigrata, nomade e senza fissa dimora.
Il Servizio, gratuito e aperto tutti i giorni, costituisce
un valido osservatorio sulla condizione di salute di queste
particolari popolazioni e sul rischio di ammalarsi che possono
presentare.
Dal 1° gennaio 1985 al 31 dicembre
2000, nel Servizio di Medicina Preventiva delle Migrazioni,
sono stati sottoposti a prima visita 42.820 pazienti immigrati,
irregolari e clandestini, 16.227 (il 37,9%) erano di sesso
femminile e 26.593 (il 62,1%) di sesso maschile.
Attualmente
il 26,3% proviene dall’Africa (negli anni 1985-91 era il
73% e nel 1992-94 il 48%), il 14,4% dal Continente americano
(negli anni 1985-91 era il 7% e nel 1992-94 il 22%), il
20,9% dall’Asia (negli anni 1985-91 era il 12 % e nel 1992-94
il 21%), il 38,4% giunge dall’Europa (negli anni 1985-91
era l’8 % e nel 1992-94 il 19%).
Il
10,0 % appartiene alla fascia d’età 0-12 anni, mentre il
69,0% fa parte della fascia d’età 13-40 anni, complessivamente
il 79% degli immigrati osservati presenta meno di 40 anni.
È interessante notare il lento aumento degli immigrati anziani,
ultrasessantunenni, che nella nostra casistica superano
l’11%.
Per quanto riguarda il livello
di istruzione, l’11% possiede una istruzione elementare,
il 23,2% ha frequentato la scuola secondaria inferiore,
il 38% presenta un livello di istruzione secondaria superiore,
il 9,8% un livello di istruzione universitaria, mentre il
18% è laureato.
La persona immigrata generalmente non mette in atto strategie
preventive ma si rivolge ai servizi sociosanitari solo in
caso d'urgenza o di malattia conclamata, quando cioè non
può farne a meno.
Avevamo definito in passato questo fenomeno, effetto migrante sano, dovuto ad una autoselezione
di chi decideva di emigrare, oggi però è vero solo in parte.
(Morrone, 1995). Il patrimonio
di salute in dotazione all'immigrato, sempre
che giunga integro all'arrivo in Italia, si dissolve sempre
più rapidamente, (intervallo di benessere) per una serie
di fattori di rischio: il malessere psicologico legato alla
condizione d'immigrato, la mancanza di lavoro e reddito,
la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati, il
degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine,
l'assenza del supporto familiare, il clima e le abitudini
alimentari diverse, che spesso si aggiungono a una condizione
di status nutrizionale compromesso, la discriminazione nell'accesso
ai servizi sanitari. Questo periodo
di intervallo che trascorre dall'arrivo in Italia alla
prima richiesta di intervento medico, negli ultimi 4 anni,
si è drasticamente ridotto ed è passato da circa 10-12 mesi
nel 1993-94 a 2-3 mesi nel periodo 1995-1998. Si possono
manifestare in tal modo quelle malattie che sono definite malattie da disagio o malattie
da degrado.
Inoltre si possono individuare alcune malattie ancora non
specifiche dell'immigrato, ma che indicano uno stato di
estrema emarginazione: sono le malattie
della povertà propriamente dette e cioè la tubercolosi,
la scabbia, la pediculosi, alcune infezioni virali, micotiche
e veneree, caratteristiche della popolazione senza fissa
dimora. L'immigrato, come si deduce dai dati di base raccolti
su casistiche molto ampie, appariva sino a pochi anni fa,
come una persona generalmente forte, giovane, con più spirito
di iniziativa, più stabilità psicologica, in una parola
più sano, tenendo presente che il proprio corpo, insieme
alla capacità lavorativa, era l'unico mezzo di scambio,
almeno inizialmente, che si aveva con la nuova società.
Una buona salute rappresentava l'unica certezza su cui investire
il proprio futuro. Oggi per una serie di fattori complessi,
giungono sul nostro territorio anche persone non più giovani,
meno acculturate, con progetti migratori temporanei e non
scelti, alcuni sono criminali che approfittano delle condizioni
di disperazione di altri immigrati, altri ancora gestiscono
i traffici di droga e di prostituzione soprattutto dall'Europa
dell'est, per cui anche il profilo di salute di queste persone
si è modificato.
Infatti non arrivano più solo braccia-lavoro, ma persone,
esseri umani, con le loro emozioni, sentimenti e condizioni
di salute, che spesso non sono più da "superman".
Per quanto riguarda la principale patologia da noi osservata
in queste persone, essa non si discosta da quella che si
rileva negli italiani, ad eccezione di alcuni aspetti particolari
e può essere così suddivisa: malattie dermatologiche 52%,
malattie respiratorie 10.7%, malattie dell'apparato digerente
9.2%, malattie ortopediche e traumatologiche 8.6%, malattie
infettive 11%. Queste ultime sono aumentate negli ultimi
due anni passando dal 7% all'11%. In particolare abbiamo
osservato un aumento dell'epatite virale A, B, C, prima
piuttosto rare. Sono stati osservati inoltre diversi casi
di lebbra, in passato piuttosto rari. Sono in lieve aumento
anche i disturbi neuro-psichiatrici, saliti, nel 1997, al
5%.
L'AIDS, pur non
essendo particolarmente rilevante, è aumentato di numero
ed assume forme precocemente terminali, con la terribile
difficoltà di vivere questa drammatica esperienza in un
ambiente estraneo.
Sostanzialmente l'immigrato non presenta patologie particolarmente
gravi, di natura tropicale o molto diverse rispetto alla
popolazione residente, se non per la frequente mancanza
di tutela sanitaria di base e quindi della possibilità di
diagnosi e terapie in tempi brevi ed efficaci che consentano
un decorso migliore,
un progressivo miglioramento e la guarigione completa.
Rilievi
principali sulla salute degli immigrati
Per quanto riguarda le malattie riscontrate più frequentemente,
bisogna premettere che gli immigrati che giungevano fino
a 2-3 anni fa in Italia, rappresentano in qualche modo una
parte selezionata della popolazione (i più giovani, sani,
forti che potevano permettersi viaggi lunghi, pericolosi
e che sono riusciti a sbarcare o comunque ad attraversare
i confini). Possono comunque verificarsi diversi rischi
sanitari:
1. La provenienza da zone ad alto rischio per alcune malattie
(parassitosi, tubercolosi, malaria, lebbra, Aids) può averli
esposti a queste infezioni ed occorre avere la possibilità
di visitarli subito, per consentire diagnosi corrette ed
impostare terapie tempestive.
2. Il viaggio, diventato ormai sempre più disumano, può
favorire lo sviluppo di malattie dovute all'assenza di condizioni
igieniche minime. Essere stipati per 30 - 40 giorni, in
300- 400 persone in un'imbarcazione che ne potrebbe contenere
al massimo 60-80, significa favorire lo sviluppo impressionante
di infezioni, intestinali, polmonari, epatiche e cutanee.
Gli stessi eventi fisiologici, come la minzione, il ciclo
mestruale, la gravidanza, spesso diventano rischi per la
salute.
3. Se riescono ad arrivare indenni in Italia, la permanenza
nella nostra città in condizioni strutturali pesanti, con
la nota difficoltà all'accesso al Servizio Sanitario Nazionale
rende problematica la possibilità di mantenersi sani, in
particolare per le donne e i bambini.
4. Con il passare del tempo, si sovrappone una reale patologia
da depauperamento psicofisico, con aumentata predisposizione
a infiammazioni delle alte e basse vie aeree, dell'apparato
digerente, della cute, genito-urinarie e ad infezioni presenti
in Italia.
5. Facilmente persistendo lo stato di degrado, possono
manifestarsi i sintomi clinici di infezioni latenti, come
le epatiti, in particolare A, B e C, la tubercolosi e le
malattie sessualmente trasmissibili.
6. Si osservano recentemente anche molte sindromi psicosomatiche,
ansioso-depressive, che insorgono in particolare negli immigrati
provenienti dalle zone di guerra (Kosovo, Sierra Leone,
e Kurdistan).
7. Sono in aumento anche i casi di rifugiati che sono stati
torturati nei loro paesi d'origine.
8. Molte donne ancora si presentano al nostro Servizio,
in stato di gravidanza, al secondo o addirittura al terzo
trimestre, senza essersi mai sottoposta a visita specialistica
ed aver praticato esami strumentali.
9. La condizione di salute della donna e dei bambini, necessita
di una particolare attenzione, perché spesso i sintomi di
alcune malattie possono essere subdoli e aver bisogno di
una capacità di comunicazione che solo il Mediatore Culturale
può facilitare.
10. Per queste persone spesso, eventi naturali come il
parto, o la più banale patologia infiammatoria, diventano
situazioni preoccupanti, talvolta con grave pericolo per
la vita stessa, per la difficoltà di accesso in una rete
sanitaria che le sappia accogliere comprendere.
Attualmente si possono individuare almeno 6 grandi aree
critiche della salute degli immigrati che è importante sottolineare:
1. l'aumento delle malattie infettive a carico di vari
organi: cutaneo, polmonare, sessuale, epatico e neurologico,
assai scarse in passato, oggi più frequenti e con manifestazioni
cliniche subdole, che ne ritardano la corretta diagnosi.
2. la comparsa di disagio psichico e di sindromi ansioso-depressive,
per il rischio di non saperle adeguatamente diagnosticare
e la difficoltà di impostare un sostegno psicologico in
una lingua non propria;
3. l'inadeguatezza dell'intervento in ambito materno-infantile,
espresso dall'aumento dei parti con taglio cesareo e la
nascita di bambini pre-termine o addirittura l'aumento dei
tassi di mortalità perinatale in questa fascia di popolazione,
rispetto alla corrispondente popolazione italiana;
4. il rischio di malattie legate alla prostituzione come
l'infezione da HIV e le malattie sessualmente trasmissibili.
I casi di AIDS nella popolazione straniera notificati al
COA, sono passati dal 1-2% del 1992 al 10% del 1999;
5. la tossicodipendenza, soprattutto vissuta in carcere,
dove gli immigrati, in particolare privi del permesso di
soggiorno, raggiungono un terzo dell'intera popolazione
carceraria italiana;
6. la scarsità di servizi dedicati per la salute della
donna: prevenzione dei tumori femminili, contraccezione,
interruzione volontaria della gravidanza.
Legislazione
sanitaria sugli immigrati
La tutela della salute degli immigrati presenti in Italia
rappresenta un tema molto complesso in quanto sono molto
diverse le modalità previste dal nostro ordinamento giuridico
per consentire ad uno straniero di accedere al Servizio
Sanitario Nazionale.
La materia
dell'assistenza sanitaria agli stranieri è sempre stata
affrontata marginalmente nelle leggi sanitarie (vedi legge
833/78, DL 663/79, DPR 24 Dicembre 1992) ed è solo a partire
dalla legge 943/86 che viene riconosciuta ai "lavoratori
extracomunitari legalmente residenti e alle loro famiglie...
parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti rispetto
ai lavoratori italiani" (art.1)
L'attuazione
di tale dichiarazione di principio (anche in base agli aggiornamenti
apportati dalla successiva legge 39/90), lasciava comunque
scoperte una serie di situazioni (non residenti, disoccupati)
ed il persistere di palesi discriminazioni di trattamento.
Con il
Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero (Decreto legislativo 25 luglio 1998,
n. 286), che incorpora la legge 40/98, si muovono notevoli
passi avanti sul diritto alla tutela della salute degli
stranieri presenti sul territorio nazionale. In particolare
al titolo V, capo I - Disposizioni in materia sanitaria,
si afferma tra l'altro:
* Art. 34. Gli stranieri regolarmente soggiornanti hanno
l'obbligo di iscrizione al servizio sanitario nazionale
e hanno parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti
e doveri rispetto ai cittadini italiani.
* Art. 35. Ai cittadini stranieri presenti sul territorio
nazionale non in regola con le norme relative all'ingresso
ed al soggiorno, sono assicurate nei presidi pubblici ed
accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti
o comunque essenziali, ancorché continuative per malattia
ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva
e salvaguardia della salute individuale e collettiva. Al
comma 5 inoltre il legislatore stabilisce che l'accesso
alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in
regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun
tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia
obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino
italiano.
Fornire
prestazioni sanitarie, garantendo il divieto di segnalazioni
all'Autorità giudiziaria, consente di far uscire dalla "clandestinità
sanitaria" e avvicinare quegli stranieri, che la paura
di una denuncia o di una espulsione dal territorio dello
Stato, non avrebbero mai permesso di curare,
Fatto
salvi gli stranieri provenienti dai paesi della UE e coloro
per i quali vigono convenzioni internazionali di sicurezza
sociale, si distinguono due categorie di immigrati: quelli
"iscritti al SSN" e quelli "non iscritti
al SSN".
Stranieri iscritti al Servizio Sanitario Nazionale.
In questa categoria
rientrano due tipologie di persone:
· soggetti per cui è riconosciuto l'obbligo di iscrizione al SSN
· soggetti che sono tenuti ad una copertura assicurativa contro il rischio
di malattia, maternità ed infortunio.
1) Nella prima categoria rientrano gli stranieri regolarmente
soggiornanti che svolgano attività di lavoro subordinato,
autonomo o siano disoccupati, iscritti alle liste di collocamento.
L'obbligo di iscrizione vale anche per stranieri presenti
per asilo politico (o comunque per chi ne abbia fatto richiesta),
motivi umanitari, motivi familiari, in attesa di adozione,
affidamento acquisizione della cittadinanza.
Per tutti questi soggetti viene riconosciuta una parità
di trattamento ed una piena uguaglianza di diritti e doveri
rispetto ai cittadini italiani.
Vi sono inoltre altre due novità rilevanti che dovrebbero
rendere più fruibile l'accesso al SSN:
- per l'iscrizione al SSN non è più richiesto il certificato
di residenza, ma è sufficiente la dimora;
- l'iscrizione al SSN, per queste categorie di soggetti
è attivata al momento del rilascio del permesso di soggiorno;
vale, e non necessita di rinnovo, per tutto il tempo della
validità del permesso di soggiorno e durante il tempo richiesto
per il suo rinnovo. In altri termini l'iscrizione scade
solo nel caso in cui il permesso di soggiorno venga ritirato
o non più rinnovato. Viene definitivamente eliminata la
validità annuale dell'iscrizione al SSN che vedeva la cancellazione
automatica di tutti gli immigrati dalle liste regionali
alla fine di ogni anno e costringeva l'immigrato a ripresentarsi
all'USL per lo svolgimento delle pratiche di nuova iscrizione.
L'iscrizione al SSN vale anche per i familiari a carico.
2) Nella seconda categoria (obbligo di copertura assicurativa)
rientrano tutti i soggetti che soggiornano regolarmente
in Italia per motivi diversi da quelli descritti (studio,
collocamento alla pari, motivi religiosi), fatto salvi i
turisti. Per essi si prevede la stipula di una specifica
assicurazione contro il rischio di malattia, maternità e
infortunio con un ente assicurativo privato (italiano o
di altro paese) o direttamente con il SSN.
Stranieri
non iscritti al Servizio sanitario nazionale
Questa categoria comprende tutti gli stranieri temporaneamente
presenti sul territorio sia quelli in regola con le norme
di ingresso e soggiorno, sia quelli irregolari e clandestini.
Prima di analizzare le opportunità attualmente disponibili
è utile declinare almeno alcune delle tipologie di soggetti
incluse in quest'ultima categoria. Si tratta di soggetti
non in regola con le norme che disciplinano l'ingresso e/o
il soggiorno o perché entrati illegalmente nel nostro paese
o perché non hanno regolarizzato la loro posizione allo
scadere del visto o del soggiorno. La categoria è quindi
molto più ampia di quello cui si è soliti pensare e molti
di essi si trovano in tale condizione per una carenza o
arbitrarietà della normativa. Basti pensare ai "ricongiungimenti
familiari di fatto".
La mancanza di una normativa puntuale che garantisca il
diritto al ricongiungimento (peraltro formalmente riconosciuto),
la farraginosità delle pratiche burocratiche richieste e
l'alto grado di discrezionalità lasciato agli organi competenti
(nella verifica dei criteri di adeguatezza dell'alloggio
e del reddito) fanno sì che i familiari (prevalentemente
donne, bambini e anziani) raggiungano "irregolarmente"
il congiunto in attesa di ottemperare alle pratiche.
Uno dei paradossi in questo settore è che bambini in età
scolare presenti "irregolarmente" si vedono riconosciuto
il diritto all'istruzione (vengono infatti inseriti nelle
scuole dell'obbligo) ma non quello alla salute.
In attesa della risposta sulla richiesta dello status di
rifugiato o dell'esito di un eventuale ricorso contro un
primo diniego, i richiedenti asilo politico si trovano in
una condizione di "invisibilità": possono rimanere
in territorio italiano ma non possono in realtà né lavorare,
né ottenere la residenza, né accedere ai servizi sanitari.
In questo periodo l'assistenza sanitaria viene erogata solo
se si trovano in appositi centri di raccolta. In tal caso,
le cure necessarie, "in relazione alle condizioni di
salute dei profughi stessi", vengono erogate o dalle
ASL o da "altre strutture sanitarie di associazioni
ed enti morali, con oneri a carico del Dipartimento della
protezione civile".
Il contenuto dell'articolo costituisce un segnale fortemente
positivo nella logica della tutela della salute come diritto
fondamentale dell'individuo indipendentemente dallo status
giuridico così come recita la "Dichiarazione internazionale
dei Diritti dell'Uomo" e la Costituzione Italiana.
Si tratta ora di capire come verrà tradotta la sua applicazione.
Numerosi sono infatti ancora i punti di difficile interpretazione.
In particolare resta da chiarire cosa si intenda per "cure
urgenti ed essenziali" e quali criteri verranno adottati
per verificare i soggetti "privi di risorse economiche
sufficienti".
D'altra parte chi e come garantirà la continuità delle
cure: se è infatti facilmente prevedibile che la gestione
delle urgenze mediche e degli infortuni sarà affidata agli
ospedali, la continuità delle cure o i problemi essenziali,
ma non urgenti verranno gestiti all'interno di spazi individuati
ad hoc o affidati alla medicina di base, così come avviene
per gli italiani?
Ed ancora, se da un lato la legge esplicitamente definisce
una ben netta linea di demarcazione fra l'operare medico-sanitario
e l'intervento di controllo e polizia nei confronti della
clandestinità ed irregolarità, come evitare le segnalazioni
in Prefettura se sono le Prefetture che devono rimborsare
le aziende ospedaliere e richiedono l'identificazione del
paziente?
La realtà delle strutture sanitarie è una galassia multiforme
che può dare risposte molto differenti alla domanda di cura
dei cittadini. La possibilità di garantire il diritto dipende
ancora, troppo spesso, dalla capacità e dalla volontà del
singolo oltre che dalla condizione delle strutture sanitarie
locali, mentre viene lasciata nell'incertezza l'interpretazione
dell'ordinamento giuridico.
Rimane poi un lungo cammino ancora da percorrere ed è quello
che traduce il diritto da riconosciuto ad acquisito: il
dato che solo poco più del 50% degli immigrati aventi diritto
di fatto si iscrivono al SSN non può essere semplicemente
attribuito a incapacità di orientamento o a difficoltà burocratiche.
Esiste un problema di accessibilità globale, strutturale,
sociale e culturale, da affrontare per rendere fruibile
il sistema dei servizi esistenti e migliorare il successo
dell'incontro domanda di salute - offerta di servizi.
Molte buone leggi sono rimaste inapplicate o scarsamente
applicate perché prive di copertura finanziaria: il diritto
riconosciuto in legge, è stato disatteso in linea di fatto.
La sanità in generale e molti suoi campi applicativi, come
la salute mentale, la prevenzione, la salute degli anziani,
è l'esempio concreto di questa persistente dissociazione
tra le parole e i fatti.
Il decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999,
n. 394 (Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale numero
258 del 3 XI 1999) Regolamento
recante norme di attuazione del Testo Unico delle disposizioni
concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla
condizione dello
straniero, a norma dell'articolo 1, comma 6, del Decreto
Legislativo 25 luglio 1998, n. 286, completa il riordino
e l'aggiornamento delle normative che permettono l'accesso
ordinario alle prestazioni preventive, curative e riabilitative
da parte dei cittadini stranieri presenti regolarmente o
non regolarmente, sul territorio nazionale, del Servizio
Sanitario nazionale. |
