Premessa

La differenziazione e l'articolazione del mercato del lavoro e dei lavori, l'aumento delle insicurezze e delle disuguaglianze, i rischi di nuove forme di esclusione e povertà, la nascita di nuovi bisogni, rendono necessario ripensare un modello di welfare molto diverso, che assuma un insieme di diritti universali come nuova base e ispirazione e che non si limiti a forme di assicurazione uguali per tutti, per uguali rischi ed un eventuale risarcimento dei danni, ma che si proponga di offrire a tutti opportunità di inserimento nel lavoro e nella società, attività di promozione, di inclusione sociale, di miglioramento delle condizioni di vita, in termini flessibili ed adattabili alla differenziazione della domanda, privilegiando i più deboli, proponendo un equilibrio reale delle opportunità.

Così si esprimeva il sindacato, la CGIL in occasione del 13° congresso nazionale, al capitolo V° del Programma fondamentale: "Per una società più giusta e solidale".  Come si può ben vedere si trattava di una risposta alla crisi del welfare lavoristico messo in discussione per la riscontrata inadeguatezza del sistema pensionistico, si trattava di una sostanziale proposta di rilancio del welfare universalistico per la cui fruizione è, o dovrebbe essere, premessa l'essere cittadino o il risiedere nel nostro paese. 

Fra i diritti che un tale sistema deve garantire vi è certamente quello alla salute.  Esso, con la messa in opera della recente riforma nazionale dell'assistenza, potrà essere meglio soddisfatto; ne trarranno maggior vantaggio anche gli immigrati e le loro famiglie. 

Penso al sistema a rete di servizi non più da erogare settorialmente, penso anche al ruolo diretto dell'associazionismo qualificato no-profit; ho a mente la responsabilità che compete agli Enti Locali.

Ovviamente le risorse finanziarie che perverranno alle Regioni dovranno previa intesa con i comuni, essere allocate razionalmente e programmaticamente. 

Un modello quale quello della legge di riforma dell'assistenza presuppone servizi alla persona qualificati che tuttavia devono essere modulati tenendo conto di alcuni fattori, del ruolo delle donne nel lavoro e nella società in primo luogo. 

Occorre che il modello lavorativo e quello di welfare diventino, in un certo qual modo, speculari e che si influenzino positivamente.  In una società in cui cresce il ruolo delle donne lo stato sociale deve, infatti, conformarsi anche agli aspetti di genere, come da più parti sollecitato, anche in sede di governo e, come anche autorevolmente richiesto, qualche tempo or sono, dalla conferenza intergovernativa di Pechino promossa dalle Nazioni Unite. 

Pensiamo inoltre che si debba tenere conto degli effetti dei processi di globalizzazione in atto sui sistemi di protezione sociale ivi compresi quelli che si rivolgono in modo significativo ai migranti. Michel Mussa, il capo economista del Fondo Monetario Internazionale ha un bel dire che oggi, a differenza del passato, la globalizzazione avviene "attraverso una scelta volontaria, attraverso una partecipazione economica pacifica di numerosissimi paesi indipendenti sempre più orientati verso sistemi democratici che poggiano sull'economia di mercato". Al contrario, i rischi che si corrono sono piuttosto quelli del condizionamento forte delle singole istanze governative e la loro surrogazione di fatto, al momento di decidere, con il paradosso che quello che è bene per una grande azienda multinazionale finisce con l'identificarsi con il bene pubblico in un determinato paese.

Ciò può avvenire in tema di occupazione o salute collettiva, di scelte ambientali o diritti di cittadinanza.  

Non importa quale sia l'aspetto coinvolto da tali scelte. La mobilità delle persone, libera o per costrizione, da un'area ad un'altra del mondo risulta spesso determinata dalle cause or ora accennate. In una situazione così delicata il fenomeno dell'immigrazione viene visto da alcune non esigue aree della popolazione non per quello che è, per i problemi che pone ma anche per gli effetti positivi di medio e di lungo periodo all'interno di una società, come quella italiana, demograficamente connotata da una tasso negativo di natalità e che ha, ovviamente, al suo interno, problemi diversi che vanno affrontati con la consapevolezza di una comunità sicura di sé e della sua identità culturale.

1.0

Dopo la bocciatura del referendum contro la legge 40/98 è stata avanzata una proposta di legge con soluzioni tecnicamente orientate contro la mobilità delle persone. Si tratta di tredici articoli che sarebbero ispirati a "ragioni religiose" politiche sociali e culturali. 

Questa proposta del Polo, a mio giudizio, più che includere tende ad escludere con la conseguenza che, se approvata, gli stessi diritti di cittadinanza sarebbero posseduti a diverso gradiente a seconda se italiani, se provenienti dall'Unione Europea o da altri paesi.

La citazione non appaia impertinente atteso che con una diversa maggioranza rispetto all'attuale si potrebbe varare una legge discriminatoria naturalmente una volta che il parlamento volesse condividere l'affermazione del segretario della Lega Nord della regione Lombardia il quale recentemente intervistato ha detto: "nei prossimi mesi, dopo l'accordo con il Polo . . . vinceremo le elezioni politiche e la cancellazione dell'attuale legge sarà al primo punto del programma.

Ho voluto citare questi fatti per ricordare che la questione "salute degli immigrati" è problema da affrontare insieme ad atri problemi e che i punti da presidiare sono numerosi e di interesse comune e riguardano tutti, cittadini, per il sol fatto che sono dentro le mura della città.  D'altro canto sappiamo bene che il nostro paese è membro fondatore dell'Unione Europea e come tale abbiamo diritti ma anche doveri "comunitari".  

Dovere è certamente il facilitare l'integrazione, e dovere è anche il ricercare nei rapporti bilaterali ed in sede multilaterale soluzioni idonee a determinare condizioni trasparenti e certe di circolazione delle persone in entrata ed in uscita.

Ciò soprattutto dopo gli impegni assunti con il trattato di Amsterdam.

Se è giusto distinguere l'immigrazione regolare da quella irregolare dobbiamo però evitare lo sbaglio di confondere quest'ultima con la delinquenza: i flussi irregolari sono certamente la risultante di associazioni internazionali a delinquere ma sono anche la conseguenza della tardiva presa di coscienza dei paesi europei di operare in modo raccordato alle frontiere dello spazio europeo e della scarsissima applicazione sia delle politiche repressive che degli accordi atti a favorire flussi programmati.

Quanto poi all'obbiettivo dell'integrazione, esso può essere perseguito in modi fra loro diversi. Spesso è discutibile il modo con cui lo si persegue.

1.1

La definizione di una strategia di integrazione degli immigrati impone la risposta ad un primo fondamentale quesito: se sia preferibile limitarsi ad estendere agli immigrati le misure di regolamentazione alla vita collettiva in vigore per gli italiani o se invece non occorra elaborare misure specifiche solo per gli stranieri. L'esperienza condotta in molti paesi europei suggerisce di costruire un equilibrio tra la tensione all'universalismo dei diritti ed il riconoscimento delle differenze, individuando percorsi di inclusione dei cittadini stranieri sulla base dell'affermazione di diritti e di doveri di tutte le parti in causa (stranieri, nazionali, enti, associazioni) e nel rispetto delle specificità culturali e religiose. 

Noi pensiamo che un processo di non discriminazione e di inclusione delle differenze deve essere alla base di un'azione a tutti i livelli, che tenga insieme principi universali e particolarismi. La progressiva acquisizione dei diritti di cittadinanza ci appare come la strada maestra verso l'integrazione e la partecipazione.

2.0

Nella situazione attuale guardando alle cure sanitarie erogate, in che misura possiamo dire che il diritto alla salute è garantito per coloro che immigrati sono presenti o lavorano in Italia? Si può serenamente dire che certa tutela "essenziale" di carattere emergenziale, propria della prima accoglienza abbia assunto un ruolo più limitato vuoi perché l'integrazione ha fatto passi in avanti vuoi perché lo stato-apparato fa condividere le risorse dedicate alla salute a tutti quelli che hanno bisogno di salute? Qualche tempo fa, in una situazione diversa Geraci della Caritas sottolineava: "salute degli immigrati, una salute di carta, una salute fragile, di diritti legati alla carta del permesso di soggiorno, che spesso non c'è, o alle pratiche burocratiche spesso illeggibili anche per noi autoctoni".  

Sono ancora completamente d'attualità oggi quelle parole? La mia opinione è che l'utenza multietnica e multiculturale ha fatto passi in avanti significativi nella salute, ma non in modo soddisfacente.

Possiamo dire anzi che in molti casi la malattia emargina ancora di più coloro che non sono garantiti vuoi per motivi legati ai vincoli di legge vuoi per difficoltà economiche. 

Leggi e leggine "sugli" immigrati hanno regolato in questi anni il difficile rapporto tra gli uomini e le istituzioni.  Le possibilità concrete degli immigrati rispetto al SSN sono state valutate in funzione di alcune caratteristiche fondamentali: la residenza, il paese di provenienza e la condizione di rifugiato politico. 

Hanno prevalso numericamente i decreti, le circolari ministeriali rispetto alle leggi, emanati sotto l'urgenza dei tempi o condizionati alla scadenza del soggiorno o all'obbligo di residenza anagrafica, spesso risolto di fatto con la collaborazione di qualche associazione.

Tuttavia l'esercizio del diritto alla salute può essere considerato un fattore importante per quella integrazione ragionevole cui fa riferimento il "1° Rapporto sulla integrazione degli immigrati", diritto che, peraltro, può essere considerato alla base della L. 40/98.

Una integrazione che da un lato la legge ed il Testo Unico hanno voluto come sostanziale equiparazione degli stranieri ai cittadini in tema di diritti sociali, quando però siano entrati regolarmente in Italia, mentre una soglia più ridotta di diritti fondamentali è stata prevista per gli irregolari solo in parte considerati come persone cui estendere i diritti di cittadinanza.

Dopo la L.40/98 anche la tutela della salute degli irregolari è diventata però più concreta nel senso che l'accesso alla sanità è stato esteso e razionalizzato.

2.1

Sappiamo in realtà poi che in Italia il diritto alla salute per le persone straniere immigrate è condizionato principalmente da:

-          la difficoltà di accesso al SSN sia per coloro che si trovano in condizioni di irregolarità sia per coloro che hanno diritto all'iscrizione al servizio. Ciò deriva dalla scarsa conoscenza dei percorsi burocratici per accedere ai servizi sanitari, alle difficoltà linguistiche, ai differenti modelli esplicativi ed interpretativi per spiegare la malattia, dall'uso dei sistemi di cura e concetti di salute differenti dai nostri.

-     le condizioni di marginalità sociale; il che significa cattiva alimentazione, condizioni abitative inadeguate, condizioni di lavoro precario, disagio psicologico (stress da adattamento, nostalgia, desiderio di congiungimento con i famigliari, etc.). La realtà epidemiologica di questi anni sia in Italia che in altri paesi europei ci indica quello che è stato definito un effetto di migrante sano. 

I più giovani e i più sani in grado di affrontare i rischi e gli sforzi di viaggi pericolosi, si ammalano successivamente di patologie che acquisiscono nel paese ospite spesso per le precarie condizioni sociali in cui si trovano a vivere.   

Chi viene in Italia trova tuttavia un diritto definito fondamentale dalla Costituzione italiana (e riconosciuto "inviolabile" con sentenza numero 319/89), quello che ha per oggetto più che la salute la tutela della stessa e che può essere inteso come un corollario del diritto alla vita. 

La salute è diritto individuale ed interesse collettivo, bene dunque che ha precisa rilevanza pubblica. 

Compito dello Stato è quindi di garantire una tutela della salute che si qualifichi contemporaneamente come "diritto dell'individuo ed interesse della collettività".

Nella logica di queste considerazioni ed in linea con il processo di internazionalizzazione dei diritti e delle libertà fondamentali l'Italia, dal 1995, ha emesso una normativa per garantire l'assistenza sanitaria agli stranieri indipendentemente dalla loro posizione amministrativa.

Noi vogliamo che si trovi il modo di attuare l'articolo 32 della Costituzione nella sua pienezza e che sia garantito ad ogni individuo il diritto alla salute. Significativi passi in avanti, in tale direzione sono certamente stati fatti.

2.2

Come è noto la stessa legge 40/98 si ritrova oggi raccordata ad altre precedenti disposizioni, con essa compatibili, nel testo unico sull'immigrazione laddove agli articoli 34 35 36 (Titolo V, Capitolo I) i cittadini stranieri soggiornanti sul territorio nazionale vengono individuati in tre distinte categorie:

1. gli stranieri iscritti alle SSN
   
2. gli stranieri non iscritti alle SSN
   
3. gli stranieri che entrano in Italia per motivi di cura.
   

I cittadini stranieri iscritti alle SSN godono gli stessi diritti dei cittadini italiani anche in relazione alle norme che regolano la partecipazione alla spesa sanitaria. Le esenzioni dal ticket si hanno per reddito, per invalidità, per graduatoria, per patologia, etc.  

Tutti gli stranieri temporaneamente presenti in Italia non in regola hanno diritto all'assistenza sanitaria essenziale a seguito di direttive date con l'ordinanza del 16 agosto 1997 che ha fatto seguito al decreto legge numero 376/96.  

Non si tratta più, tuttavia, come nel passato, di cure garantite per malattia, per motivi d'urgenza ma cure essenziali. Ciò vuol dire che è corretto ritenervi comprese le cure relative alle patologie elettive che pur non pericolose nell'immediato e nel breve termine, potrebbero invece determinare nel tempo complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti, con maggior danno alla salute o rischi per la vita.

Una richiesta di ricovero che evidenzi tale possibile rischio consente al soggetto interessato di presentarsi direttamente al reparto per l'immissione in lista di attesa. Per i soggetti indigenti, che si tratti di ricovero urgente o di ricovero programmato, il ricovero stesso viene effettuato mentre la struttura sanitaria evidenzia gli aspetti di spesa ai ministeri competenti.   Per gli stranieri non iscritti al servizio sanitario nazionale (di recente più noti con la sigla STP) numerosi sono gli esami totalmente gratuiti connessi vuoi con le malattie infettive vuoi alla procreazione sana e responsabile vuoi alla prevenzione IVG. Stessa cosa si deve dire della tutela della gravidanza, della prevenzione dei tumori della sfera genitale, della tutela dei minori, con riferimento alla tossicodipendenza, all'epatite cronica ed allo screening dell'HIV. Il tutto così come previsto delle distinte normative di riferimento predisposte tra il '91 ed il '97.

2.3

Resta un dislivello evidente fra i regolari che sono equiparati ai cittadini rispetto al Servizio Sanitario Nazionale e gli irregolari. 

Una differenza che certamente è valorizzazione degli immigrati in regola ma che dovrebbe sospingere le istituzioni ad una attivazione più intensa, ad una accelerazione degli interventi atti a ridurre l'area degli irregolari, in uno sforzo maggiore per favorire l'inclusione sociale e ridurre percorso e tempi d'attesa per la fruizione dei diritti di cittadinanza. 

A nostro giudizio gli irregolari vanno comunque ed in ogni modo tutelati nel diritto alla salute ma ogni sforzo va fatto perché, persone entrate come clandestini escano dalla nuova clandestinità sociale, dalla zona "grigia" del lavoro nero che rafforza l'irregolarità e l'instabilità anche fisica e psichica.

Certamente si tratta di compiti che sono dello stato centrale e delle autonomie costituzionali (Regioni e Comuni) e che devono essere posti in essere evitando lo "scaricabarile" poco decoroso fra Regioni ed Esecutivo nazionale. 

Una particolare responsabilità in tema di lotta al lavoro nero degli immigrati riguarda le OO.SS. dei lavoratori, storicamente impegnate su tale fronte delicato. 

L'esperienza dura della prima accoglienza, i morti sulle carrette di mare affondate davanti alle coste meridionali del paese, le concentrazioni di persone quale quella che si produsse alla Pantanella, la relativa esperienza ma anche l'inadeguatezza delle istituzioni all'epoca hanno avuto un sostituto obbligato nella solidarietà organizzata, nell'impegno volontario, in prima persona che possiamo riassumere citando don Di Liegro, la cui famiglia ha conosciuto direttamente gli effetti dell'emigrazione.

Il volontariato di allora da solo non poteva né, ammesso che lo avesse voluto, voleva risolvere il problema della salute degli immigrati.

Allora, come oggi, il diritto alla salute per sua natura non può neanche essere oggetto di privatizzazioni né è pensabile che gli investimenti in sanità possano essere fatti in funzione del livello di profitto.  I servizi vanno programmati nazionalmente e localmente, monitorati e verificati.

La struttura pubblica deve erogare direttamente le prestazioni ma può anche acquistarle da strutture private accreditate insieme alle quali garantire prestazioni di qualità.

Tra quelle esterne accreditate particolare ruolo spetta a quelle no-profit. Tutti i soggetti erogatori devono far contare di più, dopo la L. 502, la domanda e quindi devono dare servizi che soddisfino l'utente autoctono o immigrato che sia.

3.0

Chi decide d'emigrare porta con se una buona salute, unica certezza su cui fondare le proprie speranze nel futuro che sarà duro, scandito spesso da lavoro nero e da alloggi malsani. 

Il "patrimonio salute", osservano i medici, diminuisce rapidamente una volta trascorso l'intervallo di benessere e ci si deve accostare ai servizi sanitari.

I fattori di rischio sono molteplici. 

La situazione di degrado produce malattie da disagio, quali tubercolosi, micosi ecc., alcune delle quali accomunano l'immigrato a chi vive in povertà. 

Lo ricorda bene A. Morrone nel suo saggio "La salute e le malattie degli immigrati - Aree critiche e spazi d'ambiguità" nel quale va oltre l'indagine sulle condizioni di degrado sociale ed ambientale in cui spesso opera l'immigrato. 

Egli si sofferma infatti su ragioni vere di tipo più generale che sono all'origine della rottura di una ben più delicata e vasta armonia, quella dell'uomo con l'ecosistema.

Si tratta di una critica da condividere ad una società che volendo porre al centro l'uomo e organizzando in forma subordinata il resto finisce per distruggere se stessa sacrificando per primi i più poveri e quindi anche gli immigrati.

E' questo un tema essenziale con il quale l'Istituto Santi intende misurarsi promuovendo una iniziativa specifica cui dedicare tutta l'attenzione e l'impegno necessari.

3.1

Ci sono però due aspetti molto particolari da considerare volendo erogare una assistenza sanitaria efficace:

3.2

Vi è poi un aspetto peculiare, quello relativo all'assistenza ai minori ed alle fasce marginali dell'immigrazione.

I minori sono i veri protagonisti del processo di integrazione.

Appartiene loro la cultura dei genitori ma anche quella del paese di accoglienza; essi vivono tutte le contraddizioni dell'incontro tra culture, senza poterne godere i vantaggi. Come tutti i minori sono quindi soggetti a rischio, altamente vulnerabili. 

A differenza degli altri tuttavia i minori spesso non hanno intorno il sostegno di una famiglia e di una rete di rapporti parentali che dà sicurezza e rafforza il senso di identità.

Un importante aiuto a queste situazioni potrebbe provenire dalla individuazione di strutture alloggiative che consentano alla famiglia comunque costituita di vivere insieme o soluzioni di affidamento diurno. 

Vi sono inoltre fasce di popolazione immigrata che per malattia o per aver commesso reati o per ingiustizie subite non sono in grado di far fronte ai loro particolari problemi. Anche questi casi devono essere tenuti in considerazione dalle politiche volte a combattere l'esclusione sociale, con un'attenzione in più per ciò che avviene nella particolare condizione della detenzione. 

L'incertezza nell'attuare le disposizioni di legge e l'incompletezza delle disposizioni attuative aggravano la condizione di una popolazione carceraria che per il 90% è costituita da tossicodipendenti e immigrati. 

E' il sistema sanitario che va avviato, sono sanitarie e sociali le risposte che occorre dare.  Il carcere, aldilà della buona volontà degli operatori del settore, ha svolto e svolge un ruolo improprio. 

In caso di HIV al suo interno non sono garantite le terapie né la loro continuità atteso che detenuti HIV sintomatici ed in fase avanzata sono ricoverati nei raggi normali, per lo più non ci sono centri clinici e risulta impossibile effettuare esami quale la TAC. 

Per brevità si ricorda solo che il decreto n. 230/99 che trasferisce al SSN l'assistenza sanitaria ai detenuti tossicodipendenti e la sua circolare applicativa dell'inizio dell'anno trasferiscono funzioni senza alcuna spesa aggiuntiva.

Al carico aggiuntivo enorme per SERT devono accompagnarsi risorse finanziarie e personale. 

Va infine ricordato il problema della salute delle donne e soprattutto di quelle che, anche in età giovanissima, vengono avviate forzosamente, da paesi poveri o in guerra, spesso anche inconsapevolmente, sulla strada, nel mercato della prostituzione. 

Per queste persone valgono naturalmente le più generali norme di protezione sociale di cui all'articolo 16 della legge 40. Tale articolo è infatti particolarmente importante e riguarda la tutela di chiunque, prevalentemente donne, vittima di traffico per sfruttamento sessuale, voglia sottrarsi a questa condizione che qualcuno ha chiamato "moderna schiavitù".  La legge prevede in questi casi non solo protezione fisica ma anche programmi di sostegno psicologico e di reintegrazione nella società. 

Infine, ma in termini più generali, va posta al centro la questione della salute riproduttiva delle popolazioni immigrate. E' un problema che dagli amministratori locali agli operatori deve essere affrontato con molta sensibilità, apertura e rispetto sia quando si scelga di avere figli che si decida di utilizzare metodiche anticoncezionali.

3.3

Se si passa dalle affermazioni di principio, pur condivisibili, all'esame della realtà si vede come a distanza di alcuni anni dalla legge Martelli ci sia molto da fare per passare da una cultura dell'emergenza sanitaria ad una vera e propria programmazione di strumenti legislativi ed operativi. 

Le regolarizzazioni hanno risolto alcuni gravi problemi ma molti ne restano aperti.

Ciò che è evidente e comprensibile è che l'immigrato non mette in atto strategie preventive ma si rivolge ai servizi sanitari in caso di urgenza e di malattia conclamata. Esso, come l'italiano indigente, trova più facile la strada semplificata del pronto soccorso per la natura gratuita del servizio e per la semplificazione dell'accesso.

L'italiano conosce poco la strada dei servizi offerti dal SSN, l'immigrato ancora meno.   La verità è che lo stato sin dalla legge 833/78 non ha risolto soddisfacentemente il problema della anelasticità del servizio sanitario, rigido in sé ed ancor più per gli immigrati, un servizio che aggrava il suo deficit e complica la situazione tecnico-gestionale per l'uso improprio che si fa dell'ospedale e la mancanza di avvio dei servizi di distretto come previsti dal Dlg 229/99. 

Certo, precedentemente, molti servizi territoriali, di fatto, e poi con qualche certezza operativa in più, hanno molto operato negli spazi previsti e consentiti dalla normativa.

Meno si può dire di quelli più strettamente sanitari, quali quelli della diagnostica per immagini, dell'analisi chimico-cliniche. Anche le liste di attesa restano purtroppo lunghe per tutti.

4.0

Tuttavia possiamo dire che i punti di criticità sono stati maggiori per la salute degli immigrati laddove l'assistenza sanitaria mostrava già in sé specifiche difficoltà.

Mi riferisco ai grandi centri urbani dove peraltro più forti sono le concentrazioni di popolazioni provenienti dai paesi extraeuropei. 

Una politica mirata alla riqualificazione degli interventi a tutela della salute sarà utile per tutti. 

Con la fine dell'anno termina il tempo del PSN triennale.  Finisce l'anno santo occasione di interventi strutturali in numerose strutture sanitarie del nostro paese. Va tirato anche un bilancio del triennio 1998- 2000. 

Forse la Relazione annuale sullo stato di salute degli italiani che ha ripreso da qualche anno ad uscire troverà il modo di parlare anche della salute degli utenti del SSN di provenienza extracomunitaria.  Magari servirà a sfatare luoghi comuni e per far scoprire che è il "vissuto italiano" - lavoro o abitazione o contesto sociale - la vera, prevalente e più importante causa, l'effettivo fattore iatrogeno.  Sarà anche interessante vedere i risultati del piano straordinario di interventi previsto dall'art. 71 della l. 23.12.98 n.448 per i punti critici dei centri urbani e del centro-sud in specie. 

Ciò dal punto di vista in specie dell'integrazione e del potenziamento della rete dei servizi resi ai cittadini ed al ruolo svolto dai comuni nella realizzazione di tale obiettivo. 

Il ministro della Sanità dovrebbe presentare un rendiconto ragionato d'intesa con la Conferenza delle regioni sulla attuazione del SSN 1998-2000. Un bilancio serio di ciò che si è fatto o meno anche per gli immigrati. 

Val la pena ricordare quali erano gli obiettivi affidati alla programmazione triennale. 

In primo luogo il Piano Sanitario 1998- 2000 dopo aver precisato che gli immigrati sono per la maggior parte sani ma che le condizioni di vita spesso disagiate minacciano la loro salute, indicava come obiettivi da raggiungere nel triennio: a) l'acceso all'assistenza sanitaria garantita a tutti gli immigrati, secondo la normativa vigente, in tutto il territorio nazionale. b) la estensione alla popolazione immigrata della copertura vaccinale garantita alla popolazione italiana. 

Le azioni previste erano:

1. sviluppo di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e valutazione dei bisogni di salute degli immigrati, anche valorizzando le esperienze più qualificate del volontariato;
   
2. formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute;
   
3. organizzazione dell'offerta di assistenza volta a favorire la tempestività del ricorso ai servizi e la compatibilità con l'identità culturale degli immigrati.

Rispetto al primo punto possiamo certamente citare singole esperienze di comuni e di ASL ed il quadro di rilevazione effettuato periodicamente dalla Caritas sulle persone che accedono ai propri servizi sanitari.  

Ci si aspetta dal Ministero della Sanità una rilevazione, monitoraggio e valutazione attraverso il sistema informativo sanitario collegato con le Aziende sanitarie ospedaliere e locali in grado di elaborate dati deducibili dalle cartelle cliniche, da RAD e schede Quasias.

4.1

Si tratta di un compito che non può non essere svolto dal Servizio Sanitario Pubblico né può essere delegato ad altri soggetti.

Resta comunque il fatto che alla distanza è sicuramente meno costoso avviare una iniziativa permanente di prevenzione che limitarsi a registrare le risultanze di un approccio curativo o, qualche volta di tipo riabilitativo, posto in essere dal soggetto malato. 

Rispetto al secondo punto certamente si è investito da parte di molte aziende sanitarie per avviare un approccio interculturale nella tutela della salute degli immigrati, un approccio, nel caso della città di Roma fortemente voluto e finanziato alle ASL cittadine dall'Assessorato alle politiche per la promozione della salute del Comune di Roma.

Il problema è se oltre ai mediatori culturali ci sia o meno bisogno di preparare in modo estensivo gli operatori sanitari ad accogliere e farsi carico di una utenza relativamente nuova e relativamente specifica. 

In caso affermativo, come riteniamo, basterebbe far applicare in ogni ASL l'obbligo contrattuale di utilizzare lo 1% della spesa per il personale in aggiornamento obbligatorio programmato di tutti i dipendenti.

Non si tratta infatti di moltiplicare servizi dedicati all'immigrazione ma di considerare l'evoluzione positiva della normativa sanitaria riferita agli immigrati e di anticipare l'allineamento delle persone presenti in Italia dal punto di vista della qualità e quantità della tutela. 

Ogni punto del Servizio sanitario pubblico deve poter fornire in modo adeguato la propria offerta di servizi ad una domanda caratterizzata da aspetti specifici. 

Lo deve fare fornendo prestazioni di qualità e sapendo che dovrà competere con un privato accreditato in grado di acquisire una utenza che poi si stabilizzerà e dalla quale potrà ricavare gli stessi vantaggi di quella tradizionale italiana.  

La sempre maggiore utilizzazione dei servizi sanitari da parte di utenti stranieri impone dunque di accrescere la pertinenza culturale dei servizi sanitari attraverso lo sviluppo di competenze di comunicazione interculturale.

Occorre:

• sviluppare una maggiore consapevolezza da parte degli operatori sanitari delle ragioni alla radice dei flussi migratori nel nostro paese, della legislazione specifica relativa ai diritti, di sistemi etno-sanitari diversi dal nostro e di diverse concezioni di corpo, salute, malattia, con particolare riguardo all'identità culturali delle donne straniere, al rapporto madre-bambino ed alla salute sessuale e riproduttiva;
  
  
• migliorare le capacità di gestione del rapporto interpersonale e dell'incontro clinico, di efficienza e ottemperanza nella realizzazione degli obiettivi dell'incontro/contatto con utenti straniere/i, con reciproca soddisfazione, migliorare la capacità di empatia.
  

Occorre una immedesimazione e sensibilità interculturale degli operatori anche allo scopo di migliorare la capacità di pianificazione e organizzazione dei servizi prendendo in considerazione le esigenze di una utenza culturalmente diversa.

4.2

Terminando vorremmo formulare qualche suggerimento ed avanzare qualche proposta.

Pensiamo che occorra aprire un canale di comunicazione e dialogo permanente tra ASL e le associazioni di stranieri al fine di rendere possibile una maggiore permeabilità delle istituzioni sanitarie alle esigenze dell'utenza.

Pensiamo vada oggi valorizzato un protagonismo singolo e collettivo degli immigrati sul tema del diritto alla salute.

Non crediamo infatti che nella gerarchia dei bisogni (se gerarchia si vuole costruire) il bisogno di salute sia quarto o terzo rispetto al lavoro alla casa, ai ricongiungimenti con i familiari, come con qualche amarezza mi ha detto un responsabile di Ufficio STP di Roma. Anche su questo terreno bisogna far contare le persone e far pesare la domanda.

Nello spirito della L.40 andrebbero sviluppate azioni positive che valorizzino la presenza degli immigrati all'interno di strutture o organismi già esistenti anche finalizzati a scopi diversi da quelli dell'immigrazione in senso stretto.

Ci riferiamo, ad esempio, alla Conferenza cittadina della sanità nelle diverse istanze di ASL, con l'inserimento d'immigrati, sulla base di criteri di rappresentanza, accanto alla circoscrizione ed al management di ASL e nei distretti sanitari.

Questo rafforzerebbe l'immagine positiva dell'immigrazione renderebbe visibili percorsi di integrazione già realizzati da molti stranieri che vivono nel nostro paese.

Molti si interrogano rispetto al fatto se si siano create le condizioni di una maggior tempestività nell'accesso ai servizi e se ciò sia avvenuto in modo compatibile con l'identità culturale degli immigrati.

La nostra opinione è che, anzichè interrogarci, forse sarebbe meglio chiedere direttamente gli immigrati, e sentire da loro circa la qualità delle prestazioni così come da loro percepita.

La nostra opinione è che nell'immediato futuro gli immigrati debbano anche visibilmente essere associati alle diverse forme, istituzionali e non, attraverso le quali si esercita il controllo della domanda sull'offerta di servizi accreditati, pubblici e privati. Anche loro protagonisti della tutela della propria salute.

Intendiamo su tale obiettivo avanzare proposte sulle quali verificare consensi e costruire momenti di iniziativa comune con altre associazioni interessate.

Nei prossimi giorni avanzeremo infine una proposta "Prevenzione per la Salute", perché siano destinate in modo finalizzato risorse per alcune grandi iniziative che dovranno riguardare gli immigrati e le loro famiglie.

Promozione della salute e prevenzione delle malattie per tutti anche nel 2001 sapendo che sulla salute delle persone, di tutte le persone, influiscono fattori che vanno aldilà dei servizi sanitari. 

Oltre l'orizzonte dello SSN si affrontano positivamente gli elementi che intervengono sulla salute di una comunità.

La salute è un diritto ma anche una risorsa. 

Coinvolgere e distribuire responsabilità fra tutti i soggetti interessati e che hanno interesse per la salute e per i servizi sanitari appare essenziale.

Ognuno, in modo solidale, faccia la sua parte.