Introduzione

Sul territorio della città di Roma, sin dalla metà degli anni '80, è stato individuato un Servizio per le Tossicodipendenze (Ser.T.) di riferimento per le persone straniere con problematiche di tossicodipendenza; mentre per i cittadini italiani la legge prevede il diritto all'assistenza in uno dei Ser.T. di appartenenza sulla base della residenza anagrafica, per le persone straniere, non in possesso di residenza sul territorio, è stata rilevata la necessità di individuare un Ser.T. di riferimento.
L'attuale normativa di legge in materia di immigrazione, prevede per gli stranieri temporaneamente presenti (STP) il medesimo diritto all'assistenza sanitaria previsto per i cittadini italiani, indipendentemente dalla regolarità del permesso di soggiorno, ivi compresa l'assistenza ai tossicodipendenti.   Le leggi in materia di assistenza alle persone tossicodipendenti in vigore in Italia sono senz'altro frutto dell'esperienza, del tutto singolare, maturata negli anni '80, periodo in cui si è imposta all'attenzione delle istituzioni sanitarie la drammatica emergenza dell'epidemia di infezione da HIV. Infatti in Europa l'Italia, insieme alla Spagna, è l'unico paese in cui i tossicodipendenti rappresentano la maggioranza delle persone sieropositive per HIV rispetto a tutte le altre categorie a rischio. E' apparso subito chiaro che per far fronte all'epidemia fosse necessario intervenire in maniera prioritaria nell'ambito del gruppo maggiormente a rischio per la trasmissione e la diffusione dell'infezione, sia all'interno del gruppo stesso che da questo alla popolazione generale. Per tali motivi si è provveduto ad indicare le competenze dei Ser.T. al fine, tra l'altro, di consentire il controllo della diffusione dell'infezione da HIV e di altre patologie correlate alla tossicodipendenza. Il D.M. n. 444 del 30 novembre 1990, all'Art. 5 comma 3 individua le seguenti tra le funzioni del Ser.T.:

All'Art. 5 comma 4 vengono specificati gli interventi relativi alla prevenzione delle infezioni da HIV e delle altre patologie correlate:

In particolare è opportuno porre l'attenzione sull'aspetto riguardante il test per HIV: il Ser.T. infatti rappresenta un importante nodo della rete di sistema di sorveglianza sanitaria per quanto riguarda la tossicodipendenza e le malattie ad essa correlata; eseguire lo screening è importante per consentire lo studio dell'andamento dei fenomeni connessi con la tossicodipendenza e conseguentemente impostare le opportune misure di politica sanitaria.

Indagine sulla popolazione immigrata tossicodipendente

Dal 1990 ad oggi si sono rivolte al Ser.T. circa 2800 persone (vedi fig. 1); di queste, circa il 40% erano stranieri. Il gruppo numericamente più consistente è costituito da persone provenienti dalle regioni nord africane (Tunisia, Algeria, Marocco); un secondo gruppo proviene dall'America LAtina, mentre un gruppo abbastanza consistente proveniente dai paesi slavi e dell'Est-Europa ha iniziato a rivolgersi al Ser.T. a partire dal 1992. Un restante 6% proviene dal resto del mondo.

Fig. 1 Persone straniere assistite dal Ser.T. nel periodo 1990 - 1999

Nelle figure 2 e 3 vengono riportati i dati descrittivi della popolazione relativamente alla distribuzione per sesso (con T è indicato un gruppo consistente di soggetti maschi transessuali) ed alla prevalenza complessiva dei markers delle principali infezioni correlate alla tossicodipendenza.

Fig. 2 Distribuzione per sesso

Fig. 3 Prevalenza delle principali patologie infettive correlate alla tossicodipendenza

L'osservazione di questi primi dati rende conto della presenza, tra i tossicodipendenti stranieri, di un gruppo numericamente consistente di persone di sesso maschile, transessuali, dediti alla prostituzione; inoltre, risulta evidente come, tra le patologie infettive correlate alla tossicodipendenza , l'infezione da HCV risulti con una prevalenza nettamente superiore a quella dell'infezione da HIV, pur non suscitando nell'opinione pubblica gli stessi allarmi generati dalla seconda.
Al fine di indagare la fondatezza dell'ipotesi che l'alto tasso d'immigrazione possa rappresentare un rischio di importazione di patologie, è stato condotto uno screening per le patologie in studio al primo accesso al Servizio e quindi correlata la prevalenza di infezioni con la nazionalità di provenienza (fig. 4).

Fig.4 Prevalenza delle principali patologie infettive correlate alla tossicodipendenza in relazione alla provenienza geografica

In realtà, all'interno dei gruppi immigrati è presente una prevalenza nettamente inferiore di patologie infettive, eccezion fatta per il gruppo di persone proveniente dal Sud America: in questo caso, il dato deve essere correlato con variabili relative ai comportamenti altamente rischiosi presenti in questo gruppo, quasi totalmente costituito da soggetti di sesso maschile, transessuali, dediti alla prostituzione, molti dei quali giunti all'osservazione dopo lunghi periodi di residenza in altri paesi europei, nei quali hanno comunque praticato la prostituzione, in alcuni casi denunciando "migliaia" di contatti sessuali mercenari per anno.
Analisi più approfondite hanno permesso di stabilire che il rischio di contrarre l'infezione da HIV da parte dei soggetti immigrati era fortemente correlato al sesso femminile, all'aver praticato scambi di siringhe nei precedenti 5 anni e aver avuto partners sessuali HIV positivi nell'ultimo anno.  Il 70.2% degli stranieri assuntori di eroina per via endovenosa e il 76.6% per via inalatoria riferisce di aver iniziato l'uso di in Italia e si è rilevata una significativa associazione tra l'aumento della permanenza in Italia e la probabilità di essere coinvolti nell'uso di droga (Fig. 5) .

Fig. 5 Associazione tra permanenza in Italia e uso di eroina

In base alle vigenti normative in tema di assistenza sanitaria, di immigrazione e di lotta alla droga, è stata prevista a tutti i soggetti afferenti al Ser.T. la medesima offerta di interventi, indipendentemente dalla nazionalità e dalla regolarità del permesso di soggiorno, tra cui i trattamenti con farmaci sositutivi ed altri trattamenti farmacologici non sostitutivi, assistenza psicosociale e counselling associato allo screening per le principali patologie correlate; in particolare, Il counselling riferito ai comportamenti a rischio di contrarre pericolose infezioni correlate alla tossicodipendenza si è dimostrato efficace soprattutto nel ridurre la pratica di comportamenti sessuali a rischio (aumento della percentuale dell'uso di condom tra persone che praticano la prostituzione), con impatto minore nel ridurre la pratica di comportamenti tossicomanici a rischio (riduzione di scambio di siringhe, aumento dell'uso di siringhe sterili, uso "safe" dei materiali per la preparazione, ecc.).  Relativamente a quest'ultimo punto si è ritenuto di poter intervenire in maniera più incisiva adottando un modello di intervento in cui il Ser.T. fosse il fulcro di una rete di servizi a bassa soglia in cui realizzare programmi di intervento di "riduzione del danno" (Fig. 6).