Premessa
L’attuale configurazione del sistema sanitario nelle carceri è la risultante di scelte poste in essere dal legislatore in tempi e modi diversi.
Lo si comprende bene seguendo la normativa che ne disciplina l’attività, composta com’è, di provvedimenti eterogenei per contenuto ed ordine temporale.
L’attuale organizzazione deputata alla tutela della salute delle persone detenute o internate appare infatti, ancora oggi, la conseguenza della mancata scelta di una visione unitaria della funzione sanitaria.
Nel sistema penitenziario, diversamente da quanto accaduto dopo il 1978 nel contesto nazionale a seguito dell’avvio del Servizio Sanitario Nazionale, gli interventi hanno continuato ad essere ora settoriali ora provvisori.
Nell’azione dei responsabili, ai diversi livelli, è mancata, allora, l’attivazione, almeno, di un preciso coordinamento della regolamentazione penitenziaria del diritto alla salute delle persone recluse con il sistema sanitario avviato dalla L.833/78,  che aveva consentito il riordino in un servizio sanitario finalmente di tutti i cittadini, di altri precedenti autonomi e separati sistemi sanitari.
Da allora al 1999 , nel corso dei 21 anni che sono seguiti all’avvio del SSN, la normativa in tema di sanità è stata oggetto da parte del legislatore di revisioni, talora profonde.
Tra queste, per il rilievo degli effetti modificativi, funzionali, organizzativi  e sul personale addetto la L. 502/90 ed il Dlg 229/99.
Con la L.502/90 aziendalizzazione delle ASL ed attribuzione di accresciuti spazi operativi alle regioni, con il Dlg.229/99 forte valorizzazione della integrazione territoriale, ruolo determinante del distretto sanitario con competenze sanitarie e sociali e la definizione di un regime di incompatibilità nel lavoro medico da molti apprezzato, da altri contestato ed oggi di nuovo modificato.
In un arco temporale lungo e nel quale il maturare nel paese ed in Parlamento di diversi orientamenti ha più volte portato a modifiche della  fisionomia del nostro sistema sanitario, l’adesione ai principi costituzionali dell’art.32, fondanti il sistema sanitario italiano, non è mai venuta meno.
Si tratta di principi, come è noto, che, in tale disposizione dinamica, processuale definiscono la tutela della salute come un bene primario dei cittadini.
Nel sistema penitenziario, invece, fino al decreto 230/99, è rimasto il divario fra la affermazione generale del diritto di tutti i cittadini alla tutela della salute ed il permanere di un sistema sanitario autonomo, che il legislatore non aveva inteso colmare normativamente.
Divario, come precedentemente ricordato, preso in esame e risolto invece, già con la L.833/78, nel caso di altri sistemi sanitari autonomi, in una logica di unitarietà del sistema sanitario nazionale.
Nella normativa afferente al sistema penitenziario quale la legge 354/75 ed il suo regolamento d’attuazione nel il DPR 431/76, nelle more della definizione del DL230/99, non si va oltre affermazioni di principio, evidenze metodologiche ed  auspici  perché si correli la disciplina della salute in carcere a quella di altri ordinamenti.

Il superamento dell’autonomia
Il DL. 230/99  inconfutabilmente afferma il superamento dell’autonomia giuridica del servizio sanitario penitenziario al fine del raggiungimento di una maggior efficacia.
Lo fa in modo chiaro, a fronte di riserve ed indecisioni comprensibili ma non condivisibili, ieri e più ancora oggi,  per chi considera giusto intervenire con il metodo delle riforme in aree della p.a. nelle quali più a lungo sono mancate le risposte alle esigenze di rinnovamento interne ed esterne.
Ogni processo di rinnovamento quantunque motivato e condiviso può suscitare in quanti sono più propensi a conservare l’esistente perplessità o dissenso.
Un processo di riordino  comporta cambiamenti relativamente a prestazioni, modalità di erogazione, ruolo e funzioni del personale concorrente nell’attività erogatrice dei servizi.
Ciò comporta la ricerca di soluzioni attente ed idonee nella realizzazione dei processi di riforma.
A preoccupazioni reali, a fronte di questioni reali di quanti, in condizioni difficili, hanno costruito la loro professionalità sul campo la risposta non può che essere adeguata e persuasiva.
Per quanti, invece, partano dal presupposto che in carcere, in tema di tutela della salute, occorra tornare alla situazione quo ante probabilmente non ci sono risposte che possano essere sufficienti.
Se tornassimo alla situazione quo ante, saremmo, tuttavia, in presenza di un arretramento rispetto a scelte più avanzate di civiltà giuridica e di cultura civile riformatrice condivise dagli operatori e più in generale dai cittadini che si sono impegnati e battuti perché l’attuazione del principio “nullum crimen sine poena” non escludesse o riducesse ma prevedesse piena  tutela della salute, carceri vivibili e condizioni per il reinserimento sociale.

Diritto alla salute per tutti
L’art.1 del DL 230/99 al riguardo è preciso ed esplicito:
“I detenuti e gli internati hanno diritto, al pari dei cittadini in stato di libertà, alla erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, efficaci ed appropriate, sulla base degli obiettivi generali e speciali di salute e dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza individuati nel Piano Sanitario Nazionale, nei piani sanitari regionali e in quelli locali”.
Rispetto alla situazione antecedente il DL 230/99  comporta dunque che siano garantiti a tutti, anche ai detenuti:
- stessi livelli uniformi di prestazioni sanitarie.
- prestazioni preventive, curative e di sostegno, in specie psichico.
- informazioni complete sullo  stato di salute al momento dell’ingresso, durante la detenzione ed alla dimissione.
- informazione ed educazione alla salute individuale e collettiva.
- assistenza sanitaria della gravidanza e della maternità anche attraverso il potenziamento dei servizi di informazione dei consultori e con appropriate, efficaci ed essenziali prestazioni di prevenzione, diagnosi precoce e cura. 

Le variabili generali del SSN
A fronte degli obiettivi di completamento della attuazione del DL 230/99 da raggiungere nei tempi, purtroppo dilatati, ma che, comunque. stanno venendo a scadenza, la situazione odierna, io credo, appaia a tutti noi  complessa, complicata com’è da molte variabili di contenuto più generale immesse o che possono essere immesse nel sistema normativo che regolamenta il funzionamento del SSN attuale.
Di fronte a noi due questioni di rilievo: da un lato permane uno scarto fra disposizioni di riforma, tempi e modi della sua attuazione e dall’altro  vengono presi o sono annunciati provvedimenti parziali, temporalmente sfalsati, non raccordati fra loro.
Tra questi la revisione in atto di parti importanti del corpus delle leggi che regolamentano l’organizzazione sanitaria e l’erogazione di alcune importanti prestazioni.
Stante il carattere unitario del sistema sanitario riflessi e conseguenze ovvie dalle modifiche. introdotte in alcune parti  produrranno effetti anche sulla sanità in carcere.
E con questa ed in questa complessa quanto difficile realtà che occorre misurarsi per sostenere le ragioni di un sistema universalistico fondato su principi di unitarietà degli interventi, ricercando ovunque un consenso ampio ad una riforma- quella della sanità in carcere- che rispetta i diritti, che non ha previsto che l’intervento delle strutture pubbliche sia residuale, che riconferma dunque il  dovere dello stato per la tutela della salute collettiva ed individuale.
Un sistema sanitario che è dentro e fuori del carcere e che eroga prestazioni alla cui produzione concorrono - e non è una novità da introdurre - operatori pubblici e privato no profit, volontariato.
Il sistema sanitario penitenziario in questi anni  non è vissuto in un mondo isolato ma il suo modo di essere e di operare va visto in relazione alle vicende che hanno riguardato l’insieme della realtà penitenziaria a sua volta in relazione con quanto avveniva nella società italiana.
Già nel 2000 era evidente la compresenza di forti elementi di novità nella situazione carceraria quali, da un lato, la richiesta di revisione delle pene, l’infrastrutturazione, una attenzione al mondo del lavoro; diverse misure in parte prese in parte da assumere e, dall’altro preoccupazioni e richieste di forte sicurezza spesso dettate da pausa ingiustificata.
Nel paese una consistente domanda di sanzione dei reati attraverso l’uso esclusivo del carcere riceve risposta indiretta attraverso il ricorso sempre più diffuso alla detenzione. La previsione di misure graduate e proporzionate non vengono prese in esame.
Nella pratica repressiva  si guarda a modelli americani.
Un malessere anche sociale scuote le certezze della nostra cultura giuridica e la organizzazione della nostra vita sociale.
Il prevalere dell’idea che l’uso massivo del carcere rappresenti il metodo più idoneo, lo strumento principe della azione repressiva finisce per aggravarne le già precarie condizioni.
Il fatto che un sistema alternativo per il perseguimento delle pene minori non viene posto in essere, contribuisce allo stesso risultato con la conseguenza che dalla implementazione del numero dei detenuti deriva un peggioramento delle condizioni di salute dei detenuti come anche degli operatori costretti a ritmi più pesanti che condizionano la qualità del lavoro svolto.
La conciliazione delle ragioni della sicurezza con quelle della riservatezza dei dati personali afferenti la salute si risolva spesso a svantaggio del detenuto.
Lo conferma una circolare del DAP(la n.3526/5976 del 17.7.2000)   con la quale viene chiesto di “ superare alcuni rilievi espressi” da una delegazione europea, riguardanti:
a)      la mancanza di riservatezza in occasione delle visite mediche ai detenuti che, secondo il CPT, dovrebbero avvenire di regola senza testimoni, tranne quando il medico ne faccia espressa richiesta;
b)      l’accessibilità dei fascicoli sanitari concernenti i dati detenuti, al personale di sorveglianza;
c)      la presenza di detenuti non ammalati in infermeria.

Ambiente carcerario e salute
In un sistema penitenziario che ha una capienza di 40.000 posti ma che è occupato da una popolazione carceraria di 53000 persone risulta difficile escludere che si producano consistenti  effetti patogenici.
La popolazione carceraria è aumentata in modo notevole, c’è sovraffallamento e scarsa possibilità di lavorare in detenzione; lunga è l’attesa dei processi, una parte prevalente dei detenuti è costituita da tossicodipendenti ed immigrati.
A Roma ad es. sul totale dei detenuti un terzo sono tossicodipendenti ed un terzo stranieri.
Questo trend  si sta generalizzando nelle restanti regioni.
I reati per i quali i detenuti sono accusati e condannati rientrano, prevalentemente, nella microcriminalità.
La stessa povertà determina il protrarsi nel tempo delle carcerazioni con un peggioramento delle condizioni di esclusione sociale e lavorativa;la diseguaglianza sociale impedisce a chi non ha sostegni esterni o una abitazione di poter accedere alle misure alternative alla detenzione.
Questa mancanza di requisiti non consente al giudice di concedere quelle misure cui sarebbero interessati non solo i condannati in via definitiva ma anche coloro che sono in carcere in custodia cautelare, con il processo ancora in corso.
Anche la semilibertà, come ci ricorda Marco Paggi dell’Asgi, raramente è concessa agli stranieri anche se si tratta di una misura cui sarebbe più facile accedere in quanto non pone il problema dell’alloggio rientrando a sera il detenuto in Istituto.
Lo stesso art .94 della legge sugli stupefacenti che prevede l’affidamento in prova con programma terapeutico rimane lettera morta per gli stranieri.
Il tutto a conferma dello scarto fra la normativa che prevede il trattamento sanitario anche per tutti i detenuti stranieri e la sua pratica attuazione.
Si tratta di un trasferimento di competenze - quello relativo alle tossicodipendenze - che la legge ha  a suo tempo previsto come immediato ma – aggiunge ancora Paggi che lavora in Veneto - “non ho mai visto il tribunale di sorveglianza di Venezia dare una volta questo beneficio ad uno straniero”.
Ci sarebbe materia per una riflessione che per brevità non è il caso di fare sull’influenza che il vetusto principio della discrezionalità nell’azione della p.a. ha prodotto in termini di conservazione e di resistenza ai processi innovativi pur nel formale omaggio alla norma.
A fine del 1999 il Dap rese edotte le strutture circa il trasferimento delle competenze sanitarie al SSN con una circostanziata circolare da una lettura attenta della quale appaiono anche evidenti i “ma” ed i “se” espliciti ed impliciti, a testimonianza di riserve interne fino in fondo non risolte.
Altra circolare dello stesso DAP, a febbraio 2000, “decentra”, per così dire dando indicazione di costituire “unità operative di sanità penitenziaria presso i provveditorati regionali della Amministrazione Penitenziaria”, “nella attesa di un reale progressivo decentramento verso cui è proiettata l’intera p.a.".
Alla luce delle  così scarse esperienze collaborative che è dato conoscere da allora ad oggi ed atteso che, invece, tali unità avrebbero avuto, “una specifica competenza in tema di rapporto con le regioni e con Il SSN”.  Molti vorrebbero conoscere l’entità dell’azione di coordinamento, di pianificazione, di attuazione dei programmi d’intervento posta in essere.
La circolare sopra ricordata comprendeva un complesso di disposizioni attuative la cui recezione ed attuazione sarà interessante poter più compiutamente conoscere nel corso del dibattito ad opera dei soggetti a diverso titolo interessati, atteso, ad esempio, il richiamo della stessa circolare alla collaborazione con l’ autorità competente,  per la realizzazione delle unità di degenza per detenuti o internati presso ospedali esterni o per la razionalizzazione degli interventi psichiatrici.
Oggi, a circa due mesi dalla scadenza delle sperimentazioni, credo si possa unanimemente convenire che i tempi del DL 230/99 sono certamente maturi per poter apprendere gli effetti dell’impulso, coordinamento ed indirizzo degli interventi delle direzioni penitenziarie presso le ASL  nelle regioni prescelte per la sperimentazione, se posti in essere.
Di certo ci sono problemi per la disattenzione che c’è stata e che permane rispetto alla esigenza del miglior svolgimento delle funzioni trasferite se resta carente in tutto questo tempo  l’azione di coordinamento degli operatori sanitari penitenziari con quelli del servizio sanitario nazionale.
Su quest’ultimo punto in modo più pertinente e documentato potranno dire le OO.SS. che rappresentano i lavoratori.
In termini più generali il trasferimento graduale di personale strutture e risorse economiche, a suo tempo  previsto  attraverso l’emanazione di ulteriori decreti non viene effettuato.
In particolare l’art.6  comma 1°, sostanzialmente inattuato, richiede sia individuato il personale da trasferire al SSN con il conseguente rinvio alla contrattazione delle relative procedure  e tabelle di equiparazione ma non viene attuato.

Personale
Siamo convinti che l’opzione del SSN, l’acquisizione della qualità di operatori dell’Asl rafforzerà l’autonomia professionale degli operatori talora condizionata più che garantita e conciliata con le esigenze di sicurezza ed ordine di competenza dei direttori d’istituto.
Certo, diverse sono le categorie dei soggetti deputati all’erogazione delle prestazioni sanitarie nel carcere.
Risposte specifiche adeguate vanno trovate e tuttavia, per il buon funzionamento del servizio e nell’interesse dei detenuti una soluzione va ricercata all’esistenza di soggetti vincolati a rinnovi annuali ed alla logica del “ rapporto fiduciario”.  Ordinariamente vi sono professionisti che lavorano anche all’esterno della struttura, in forma privata o in più strutture pubbliche ad es. per conto della ASL. Nel passaggio di figure “plurincarichi” al SSN val la pena ricordare come sia essenziale nel servizio pubblico garantire anche in ambiente carcerario la continuità formale e sostanziale dell’erogazione di prestazioni qualificate.
Va superato quel carattere di precarietà che ha largamente caratterizzato la professione sanitaria nelle carceri, il profilo poco definito dello status giuridico, le motivazioni “a geometria variabile” delle revoche e delle sanzioni dell’impiego per ragioni di “disservizio” e talora persino ”per soppressione d’istituto”, gli eccessi di discrezionalità dell’amministrazione che spesso hanno colpito soprattutto il personale con contratto atipico.
Non sarebbe accettabile la precedente logica emergenziale che comportava peraltro costi alti e non programmabili se non “statisticamente” e l’utilizzo di personale per lo più a contratto e a parcella.
In verità andava superato, come ha fatto il DL230/99, un sistema che non poteva dare la garanzia dell’equità della salute a tutti i cittadini, fine  ed obiettivo dei servizi sanitari fondati su principi solidaristici ed universalistici.
L’equità della salute infatti è cosa diversa dalla semplice disponibilità di beni sanitari, ne indica la capacità reale di utilizzo e quindi fa riferimento al grado di salute effettiva conseguito, tenuto conto della diversità dei bisogni sanitari e del grado diverso di suscettibilità ad ammalarsi da parte del singolo.
Di slittamento in slittamento si avvicina la fine di giugno entro la quale tra governo e regioni andrebbe effettuato il trasferimento di personale.
A suo tempo il consiglio dei ministri ha emanato un decreto legislativo per prorogare la decorrenza e la durata della fase di sperimentazione prevista.
Si è trattato allora di un passaggio non facile.
Sono infatti riemerse da più parti resistenze, le stesse peraltro che sono state alla base delle inerzie che hanno condotto alle difficoltà nell’attivazione della sperimentazione ed al rischio di decadenza degli indirizzi a suo tempo predisposti attraverso una decorrenza di tempi  poi prorogati al 30.6.2002, e che vedono  ancora largamente aperte le questioni dei passaggi di personale, di risorse finanziarie e di beni (1).
Vanno completate dunque le misure di attuazione del Dl 230/99 ma in modo da consentire alle regioni che hanno in genere avuto difficoltà a trovare l’interlocutore di Grazia e Giustizia, di attivare in pieno le  funzioni gà trasferite sulla tossicodipendenza e sulla prevenzione.
La critica alle unità sanitarie penitenziarie  viene avanti  per il fatto che, aldilà di quanto scritto nella citata circolare DAP, esse non appaiono come il complemento di una azione sinergica con le strutture regionali del SSN per attuare il DL230/99 quanto piuttosto l’articolazione decentrata di un servizio sanitario che pensa ancora di restare autonomo.
Occorre recuperare i ritardi accumulati e stabilire rapporti collaborativi concreti tra tutti i soggetti interessati, una sorta di “cabina di regia” di Ministeri, Regioni, OOSS : per metter a punto gli obiettivi ed i relativi tempi nonché la modalità delle relazioni per conciliare la salute dei detenuti ed internati e la sicurezza del sistema carcerario.
I decreti che vanno emanati devono nascere dalla collaborazione dei soggetti istituzionali interessati e dai confronti negoziali con le OOSS.
Le risorse da mettere a disposizione devono essere adeguate.
Non si può dar ad intendere che si sia in presenza di un mero riordino a “isorisorse” per il quale, quindi non servirebbero risorse aggiuntive.
Dopo l’indagine del senato sulle condizioni delle carceri e per l’attuazione del DL 230/99 occorre adeguare le risorse finanziarie.
Si può anche rinunciare ad entrate, scegliere una politica di eliminazione o di riduzione delle tasse, ad es.sulle successioni o sui frigoriferi dei commercianti ma poi se queste  vengono meno non  si può tagliare i servizi sanitari.
A maggior ragione non si comprende perché Grazia e Giustizia per il capitolo di bilancio della sanità penitenziaria in cinque anni  ha fatto riduzioni pari a circa il 40% quando si sa che la sanità nazionale per l’incremento della domanda di salute ha visto crescere di anno in anno  le esigenze di spesa.
Il ministero di Grazia e Giustizia, lo si può leggere in un comunicato sindacale, per il 2002 ha  fatto tagli di spesa per l’intervento sanitario in carcere tali, se non smentiti, da mettere in discussione l’erogazione delle prestazioni: il 30% in meno per il servizio di guardia medica, il 20% in meno per l’assistenza infermieristica, il 50% in meno per i servizi specialistici il 70% in meno per le apparecchiature e la strumentazione, il 50% in meno per i prodotti farmaceutici.
Ad oggi, per quel che se ne sa, sull’accaduto  è stata richiesta l’apertura di un urgente confronto  non  ancora fissato dal ministro Castelli.
Tutto ciò avviene- si legge in una dichiarazione stampa del settore penitenziario del sindacato della F.P. CGIL- senza che né il ministro della giustizia né quello della sanità abbiano ancora avviato il percorso che prevede entro il prossimo mese di giugno il trasferimento della sanità penitenziaria al SSN.
La sperimentazione deve servire per rappresenatare le questioni da risolvere per pianificare razionalmente un processo di trasformazione dal quale non si deve tornare indietro ma non può e non deve essere intesa come mezzo per poter formulare un giudizio di possibilità.
Se lo strumento del progetto obiettivo sul piano operativo ha mostrato limiti nell’attuazione dei nuovi modelli organizzativi vanno individuate cause e responsabilità e vanno assunti i conseguenti provvedimenti.
Il DLG 229/99 ha prefigurato un tipo di modello di distretto che ben si conforma per la strutturazione dei servizi territoriali di medicina penitenziaria da realizzare modularmente in relazione al tipo di istituti carcerari di riferimento.
Il passaggio funzionale verso le ASL di competenza territoriale del personale impiegato nelle attività sanitarie  riguarda anche gli incaricati e le “collaborazioni”. Il personale degli istituti minorili deve passare al Ministero della Salute.
Tra questi gli psicologi ad oggi operanti in un contesto istituzionale che inizialmente ha faticato a comprendere e recepire lo specifico professionale di cui sono portatori gli psicologi ma che oggi è patrimonio acquisito degli operatori dell’equipe trattamentale. Gli psicologi si sono fatti promotori dell’intervento sulla sofferenza psichica ed hanno fornito, al tempo stesso, una chiave di lettura del significato dell’atto deviante nell’immaginario adolescenziale.
Il concetto di residualità della pena e di restituzione al territorio proprie della legge 448/88 e del Dlg. 272/89 si ritrovano nel Dl 230/99.
Molti ricorderanno che la DAP era intervenuta per ritirare l’intero comparto della giustizia minorile dalla prevista fase sperimentale di transito alle regioni dopo che essa stessa aveva siglato in data 1.3.200  un importante accordo programmatico con la Regione Lazio riconfermato dal decreto interministeriale del 21.4.2000 (progetto obbiettivo).
I provvedimenti da emanare con l’intesa delle regioni, coordinati fra loro sono a nostro avviso:
- il trasferimento funzionale ed organizzativo del personale impegnato nelle attività di prevenzione e di assistenza per le tossicodipendenze compresi gli operatori incaricati presso gli istituti minorili, delle risorse relative e degli archivi utili alla continuità terapeutica,  con apposito decreto interministeriale
- Il trasferimento funzionale ed organizzativo di tutto il personale impegnato in attività sanitarie nelle diverse tipologie penitenziarie, compresi gli istituti minorili, delle risorse ed arredi necessari.
Senza considerare il personale dei Sert attivi nell’assistenza ai detenuti tossicodipendenti vi sono medici incaricati, titolari e provvisori, specialisti consulenti a rapporto libero professionale, medici di guardia sias per l’emergenza con rapporto libero professionale, medici libero professionisti ex lege 309/90 per servizi di medicina per la tossicodipendenza ed il trattamento aids: Vi sono inoltre medici negli OPG sottoposti a misure di sicurezza, infermieri, tecnici sanitari e psicologi che dovranno essere maggiormente valorizzati.

Considerazioni finali
Inizialmente abbiamo ricordato il fatto che negli ultimi mesi sul fronte della sanità vengono avanti iniziative non coordinate che potrebbero condizionare il modello di sanità  prefigurato dal DL 230/99.
Un esempio: sul Corriere della Sera del 13.3.02 – sottolinea R. Gatti dal suo sito droga.net - si legge “le attuali ASL ( 15 in Lombardia) dovrebbero dare in appalto esterno servizi attualmente gestiti in proprio, come i centri per i tossicodipendenti . . .”. Alle ASL resterebbero le funzioni di programmazione, acquisto e controllo” oltre alla prevenzione.
E’ possibile  appaltare la parte più significativa dell’intervento posto in essere sul territorio  in tema di tossicomania?  Come funzionerebbe la cosa al momento del raccordo con il carcere?
Ed ancora si afferma che il servizio pubblico tossicodipendenze, che viene contrapposto alle comunità meglio  se operanti drug free, è servito solo a dare metadone ed a cronicizzare
Alla luce delle evidenze scientifiche, della consolidata esperienza di integrazione fra servizi pubblici e comunità, fra strutture  a bassa soglia ed a trattamento protratto, intermedie, di strada ecc perché ideologizzare uno scontro che non serve a nessuno, perché non riconoscere che le migliaia di persone che ad oggi si sono rivolte ai sert hanno trovato una pluralità di operatori, un sostegno di più persone, di equipes e non soltanto un farmaco che si vuole per forza dire che è droga; il sert fa trattamento cui concorrono diversi atti sanitari e sociali fra loro correlati.
In tema di tutela della salute tutto  può essere migliorato tuttavia nei conseguenti interventi che si vogliano intraprendere vi deve sempre essere una coerenza interna ed una logica di sistema tale da poterli collegare ad altri diversi provvedimenti.
L’esigenza di recupero non è contraddetta dal fatto che ci siano casi in cui la riduzione del danno sia un obiettivo da garantire.
Il sert determina cronicizzazione dello stato di tossicodipendenza mentre al contrario attraverso la comunità di recupero si determina una fuoriuscita dallo stato di dipendenza e si rientra nella società?
L’uso del metadone sarà consentito solo per le terapie a scalare come dichiara il vicepresidente del consiglio?
Ma davvero siccome il metadone è un oppiaceo  e siccome le droghe sono tali in Italia se tabellate e se nelle tabelle vi sono oppiacei farmaci e droghe ergo il metadone è una droga, il “male in se”?
Molti di noi pensavano che fosse giusto accettare che vi fossero, per gli eroinomani una serie di possibilità: trattamenti comunitari, interventi psicologici, sostegni che utilizzano anche il metadone ecc.
Se le cose non funzionano - e spesso non funzionano - forse  vuol dire che è l’intervento terapeutico, il progetto finalizzato al benessere psicofisico di una persona che non funziona.
Non è , io credo, la somministrazione o meno di un farmaco a riqualificarne l’azione.
Se nel governo ci sono persone che credono che il metadone è “droga di stato” e che “la riduzione del danno” va messa al bando significa che si vuole colpire chi il metadone lo utilizza e chi crede che anche ridurre i danni, in mancanza di altre possibilità possa essere importante.
Sirchia a S. Patrignano ha detto “ Il sert è una struttura territoriale che ha una certa funzione, che si inserisce quindi in un dipartimento dove altri collaborano dove non ha più, essendo lui solo, l’esclusiva della certificazione, l’esclusiva di indirizzo. Fa parte di un gruppo di operatori di cui fanno parte anche coloro che credono non tanto e non solo nella riduzione del danno ma nel reinserimento e nella valorizzazione globale della persona .Su questo punto stiamo rivedendo la legge 444.
Maroni si dichiara “un profondo assertore del principio che non tutto ciò che è pubblico deve essere statale. Non c’è settore in cui il privato sociale non possa operare, compreso quello della tossicodipendenza. - ed ancora lamenta - oggi questi passaggi sono quasi tutti nelle mani del pubblico che ha ampiamente dimostrato di non essere all’altezza”.
Il sert che si intuisce dietro le dichiarazioni e le decisioni in linea con l’asse culturale e politico che si è prodotto intorno al noto documento Volontè finisce per diventare una sede di smistamento verso i cosidetti trattamenti residenziali (le comunità) essendosi ristretto il ventaglio delle opzioni terapeutiche anche a seguito del rdimensionamento di quelli con metadone.
Pur volendo evitare commenti sulle certezze granitiche di politici e di tecnici presenti nell’esecutivo nazionale colpisce il fatto che lo stato anziché preoccuparsi del funzionamento qualitativamente più adeguato delle strutture pubbliche indicando soluzioni e correttivi di fronte a limiti che ritroviamo anche nel privato, dica a se stesso: io sono un incapace, faccio danni e mi ritiro… perché in fondo gli unici che sono in grado di dare risposte sono i privati.
Non è liberalizzando il mercato dell’offerta che si risolvono i problemi ma programmando, verificando e sviluppando con la formazione il patrimonio di professionalità che c’è nei sert  nelle comunità.
Forse sarebbe meglio rilanciare e valorizzare un sistema integrato dei sert e delle comunità, che hanno pari dignità, adeguandolo agli interventi sulle cosiddette nuove droghe ed alle azioni di prevenzione fra i giovani piuttosto che suscitare schieramenti  sul solo tema del consumo d’eroina.
Si è costituito un Dipartimento Nazionale (DAT) del quale non si capisce se sarà solo strumento di coordinamento centrale oppure struttura sovra ordinata alle regioni stesse. Intanto le regioni e le ASL, esauriti i vari progetti Teseo ed Arianna hanno bisogno di fondi per gli interventi in carcere mentre quelli utilizzabili dalla L.309 non sono sufficienti.
Eppure se si somma il numero dei tossicodipendenti e degli stranieri si arriva al 90% della popolazione detenuta.
La stragrande maggioranza dei detenuti HIV+ sintomatici ed in fase avanzata sono ricoverati nei normali raggi penitenziari e non nei centri clinici che attualmente dispongono di pochi posti.
Si parla di circa 4000 detenuti sieropositivi nelle carceri italiane.
L’avvenuto trasferimento delle competenze per l’assistenza ai tossicodipendenti detenuti prevede attività importanti ma senza alcuna spesa aggiuntiva.
Come si può dare continuità terapeutica anche con farmaci sostitutivi, prendere come sert in carico detenuti, garantire interventi diagnostici e terapeutici compresi quelli necessari in campo infettivologico e psichiatrico, con carichi aggiuntivi di tale genere?
Anche nel campo della sofferenza psichiatrica assistiamo non tanto alla possibile rivisitazione della L. 180 che ha trentadue anni, ha mostrato di essere una ottima legge copiata all’estero quanto al ciclico tentativo di accentuarne i tratti di ospedalizzazione, di trattamento protratto, di medicalizzazione accentuata.
Anche qui non vi possono essere spartiacque che coincidano con quelli propri del dibattito politico.
Oggi, se si dovesse essere conseguenti a certe dichiarazioni stampa ci si dovrebbe schierare in una contrapposizione che appare il riflesso di altre polemiche ed i scontri  di altro genere.
Quando nella maggior parte degli istituti di pena è prevista la presenza di un solo consulente psichiatra al massimo due negli situti più grandi è difficile poter strutturare una frequenza settimanale o garantire tempismo nelle situazioni cliniche d’emergenza.
Ciò proprio quando la discussione sul superamento anche degli ospedali psichiatrici giudiziari per iniziativa, ancora una volta degli operatori prende vigore.
Certo sono noti i problemi di natura terapeutica e socio riabilitativa come anche di tutela dell’ordine e della sicurezza pubblica collegati ad un progetto che leghi l’OPG al territorio, alla regionalizzazione e che permetta il superamento della ambiguità della istituzione totale.
Tuttavia un’ adeguata rete operativa fra istituzioni e territorio e l’inserimento dei pazienti ristretti nel territorio dove attualmente si trovano, costituirà un passo in avanti di primaria importanza.
Tirando le somme di questa introduzione al dibattito una ultima considerazione sul rilievo che dovrebbe avere il Piano Sanitario Nazionale per garantire la coerente attuazione di quanto indicato dal DL 230/99.
Siamo andati a leggere lo schema di Piano 2002-2004  ed abbiamo contato in tutto 15 righe dedicate alla sanità penitenziaria:di queste 7 con qualche dato al 2000 sui detenuti , le restanti, con poche cose di contenuto, in cui si parla di comunità vigilate equiparate alle strutture pubbliche di malattie infettive ed all’obbiettivo di miglioramento delle prestazioni. Del Dl 230/ 99 neanche una citazione indiretta.
Forse ha ragione il vicepresidente della Regione Toscana quando in un comunicato stampa del 18  marzo scorso dal titolo “Allarme per la situazione sanitaria nelle carceri: la riforma sulla medicina penitenziaria non viene applicata” dopo aver ricevuto una delegazione di senatori della commissione giustizia, affermava preoccupato “il governo sta svuotando progressivamente di contenuti il DL. 230 e sta tagliando le proprie risorse per le carceri”.
Il nostro auspicio che questo dibattito possa smentire tali preoccupazioni e che conforti la nostra inziativa mirata al raggiungimento del diritto pieno alla salute per tutti gli italiani e gli stranieri detenuti nelle carceri italiane.